1 Steinar Krokstad Strategivalg i forebyggende helsearbeid Steinar Krokstad Førsteamanuensis dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin Medisinstudiet NTNU IIIc 2012

2 Steinar Krokstad Forebyggende helsearbeid Skal man forebygge drukning ved å stå nedi elva å forsøke å fiske opp de som kommer flytende? Eller kan det være lurt å ta en tur oppover for å se hva som skjer der de faller uti?

3 Steinar Krokstad Globale helseforskjeller

4 Steinar Krokstad Nasjonale helseforskjeller

5 Steinar Krokstad Helse varierer betydelig mellom grupper i samfunnet

6 Steinar Krokstad Men motivasjonen for forebyggende helsearbeid starter ofte i møte med individer Leger møter pasienter med lidelser. Kunne dette vært unngått? Forskere avdekker risikofaktorer hos individer. Kan vi fjerne risikoen? Legemiddelindustrien designer medikamenter for å forebygge sykdom hos individer i rike land Politisk press omkring individuelle skjebner Individsentrert tenkning bli nærliggende

7 Steinar Krokstad Epidemiologien har også mistet mye av sin relevans for samfunnsmedisin på grunn av fokuseringen på individuelle risikofaktorer Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30:433-4.

8 Steinar Krokstad Forebygging, problematisk for mange leger Legemiddelindustrien prioriterer å produsere medisiner som skal forebygge sykdommer i den rike del av verden Antall hjerte- og kar-risikanter øker når risikodefinisjon «flyttes inn i normalbefolkningen» Omkring en million nordmenn trenger oppfølging hvis grensen for høyt blodtrykk skal være 140/90 mm Hg En like stor gruppe har kolesterolverdier over 6,5 mmol/l Skal vi prioritere friske risikanter foran syke pasienter?

9 Steinar Krokstad 90% over 50 år ”at risk” Westin S, Heath I. Thresholds for normal blood pressure and serum cholesterol. BMJ, 2005; 330:

10 Steinar Krokstad Risikofokusering

11 Steinar Krokstad La oss se på begrepet risikofaktor

12 Steinar Krokstad risikofaktorer for individuell sykdom risikofaktorer for insidens av sykdom i befolkningen Kan vi skille mellom

13 Steinar Krokstad Risikofaktorer for individuell sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Sykdom Blodtrykk Kolesterol Røyking Overvekt Gener Feil ernæring Lav fysisk aktivitet

14 Steinar Krokstad Risikofaktorer for individuell sykdom Hvorfor fikk denne pasienten denne sykdommen på dette tidspunktet? Livsstil, blodtrykk, kolesterol, genforandring … Svært mye individbasert forskning Vi bruker case-control og cohort studier i epidemiologien Relative risk (RR), basis-representasjonen på etiologi/årsak Svarene gir hypoteser om mulig forebygging, men egentlig ikke om individuell risiko – kun gruppens gjennomsnitt Men, hva finner vi med epidemiologisk metode hvis en felles faktor påvirker alle, alle er eksponert?

15 Steinar Krokstad Hvis alle er eksponert... Risikofaktoren vil ikke påvises Hvis alle røykte, ville lungekreft være en genetisk sykdom?

16 Steinar Krokstad Hvorfor er denne sykdommen så hyppig i denne befolkningen? Det er en nyttig øvelse å skille tydelig mellom risikofaktorer for individuell sykdom og risikofaktorer for insidens Vi kan oppnå en komplett forståelse for hvorfor sykdom varierer mellom to individer, men likevel ikke være i nærheten av de viktigste folkehelsespørsmål –Forhold I samfunnet som alle/mange er utsatt for Risikofaktorer for insidens Ebrahim S, Lau E. Int J Epidemiol, 2001;30: Schwartz S, Diez-Roux R. Int J Epidemiol, 2001;30:435-9.

17 Steinar Krokstad

18 Steinar Krokstad. Effekter av endringer på populasjonsnivå

19 Steinar Krokstad Eksempel: Insidens av uførepensjon i Norge Krokstad S, Westin S. Soc Sci Med 2004.

20 Steinar Krokstad Sammenligning av grupper og populasjoner (alle er eksponert) Sharper AG, 1967.

21 Steinar Krokstad Vi kan skille mellom risikofaktorer for sykdom hos individet og insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging?

22 Steinar Krokstad Forebyggingsstrategier …

23 Steinar Krokstad Den korresponderende forebyggingsstrategi Risikofaktor for individuell sykdom Risikofaktor for høy insidens Høyrisiko-strategi Populations-strategi

24 Steinar Krokstad Høyrisiko-strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko Antall Intervensjons- grense Høy- risiko strategi

25 Steinar Krokstad Høyrisiko-strategi Fordeler Adekvat for individet Individet kan motiveres “Leger” er motivert Kost-effektiv bruk av ressurser Fordel/ulempe ratio fordelaktig Ulemper Problemer og kostnader med screening, medikalisering Palliative og utsettende – ikke radikal Angiper ikke årsakene de sårbare er eksponert for Begrenset potensial for a) individ og b) populasjon Dårlig effekt på adferd

26 Steinar Krokstad Populasjons- strategi: Påvirke alle Antall Populasjons strategi Lav risiko Middels risiko Høy risiko

27 Steinar Krokstad Populasjons-strategi Fordeler Radikal, reduserer årsakene til årsakene Det alle er eksponert for Stort potensial for populasjonen Effektiv på adferd Ulemper Liten effekt på hvert individ Lav motivasjon blant folk Lav motivasjon blant helsepersonell Individuell frihet versus politiske og sosiale grep Krever modige politikere

28 Steinar Krokstad Forebyggingens paradoks 1.En høy-risikostrategi kan være effektiv for individet, men har begrenset effekt i populasjonen 2.En populasjons-strategi har liten effekt på hvert individ, men kan være meget effektiv i populasjonen 3.Et høyt antall mennesker med middels risiko gir ofte opphav til mange flere sykdomstilfeller enn et lite antall med høy risiko (over intervensjonsgrensen)

29 Steinar Krokstad Forebyggingens paradoks (2) Høy risiko Antall Middels risiko Antall syke

30 Steinar Krokstad Forebyggingens paradoks (3)

31 Steinar Krokstad Et annet eksempel Høy-risiko eller populasjonsstrategi?

32 Steinar Krokstad Et annet eksempel Høy-risiko eller populasjonsstrategi?

33 Steinar Krokstad

34 Steinar Krokstad Forebyggingens paradoks (4) Høy risiko Antall Intervensjons cut-off Populasjons strategi Høy-risiko strategi

35 Steinar Krokstad Når vi peker på samfunnsforhold som viktige årsaker til sykdom kan vi få kritiske spørsmål om hvordan vi kan vite at slike forhold virkelig er en årsak. Har vi evidens?

36 Steinar Krokstad La oss derfor se på begrepet årsak

37 Steinar Krokstad Hva er en årsak? “Causes of cases”, den klassiske årsaksforståelse –Proximal (nær) årsak –Koch´s postulat/kriterier for å kunne kalle en årsak en årsak: –Definerer patofysiologien til sykdommen –Forekommer før sykdommen i tid –Spesifikk for hver sykdom –Finnes hos alle sykdomstilfellene –Eliminasjon av årsaken eliminerer sykdomstilfellet Eks. –Røyking ved lungekreft –Bakterie ved infeksjon –Kolesterolplakk i coronar-arterie ved hjerteinfarkt

38 Steinar Krokstad Individuelle risiko faktorer Adferd, livsstil Biologi Hormoner Immunologi... Sykdom Blodtrykk Kolesterol Røyking Overvekt Gener Ernæring Fysisk aktivitet LpA I individual-medisinen er dette sett på som årsaker

39 Steinar Krokstad Årsaker til insidens Distale (bakenforliggende) årsaker Kan ofte ikke oppdages når man sammenligner individer Definert på gruppe/populasjonsnivå Eliminasjon av årsaken fører til reduksjon i insidens Eks. –Reduksjon av fattigdom –Fartsgrenser i trafikken –Lover som reduserer alkohol- tobakk - sukkerkonsumet i populasjonen –Rensing av drikkevann –Massevaksinasjon mot virus I samfunnsmedisinen er vi opptatt av:

40 Steinar Krokstad Vi kan skille mellom årsaker til sykdom hos individet og årsaker til høy insidens av sykdom i befolkningen Hva kan det bety for hvordan vi tenker forebygging? En forståelsesmodell:

41 Steinar Krokstad Tenk, hvis alle er eksponert... Sykdom Individuelle risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi... Sosial forhold

42 Steinar Krokstad … og hvis vi bytter ut begrepet risikofaktor med sårbarhet/tilbøyelighet Sykdom Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sosial forhold Årsaker til insidens

43 Steinar Krokstad Hva former de sosiale forhold? Sykdom Individuell sårbarhet, tilbøyelighet (Livsstil) Sosial forhold Årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

44 Steinar Krokstad Eksempel, årsaker til insidens Alkoholisme Individuell tilbøyelighet Høyt alkohol- forbruk Sosial forhold: Alkohol- tilgjengelighet Alkoholkonsum Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

45 Steinar Krokstad Eksempel, årsaker til insidens Fedme Sosial forhold: Fet mat billig og lett å skaffe seg Sukker er billig og lett å skaffe seg Dagligliv med lite fysisk aktivitet Individuell sårbarhet Høyt energiinntak Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

46 Steinar Krokstad Lunge- kreft Sosiale forhold: Tobakk lett tilgjengelig Reklame Sosialt press Eksempel, årsaker til insidens Individuell sårbarhet Røyking Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

47 Steinar Krokstad Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

48 Steinar Krokstad Eksempel, insidens av drap i to populasjoner

49 Steinar Krokstad. Effekter av endringer på populasjonsnivå

50 Steinar Krokstad Alkoholforbruk i Norge per innbygger 15 år og over ( )

51 Steinar Krokstad The group thinks, feels and acts entirely differently from the way its members would if they were isolated. If therefore we begin by studying these members separately, we will understand nothing about what is taking place in the group Durkheim Det er ofte det vi gjør i helsetjenesten og i forskningen Durkheim, E. Rules of the Sociological Method Betydningen av den sosiale kontekst

52 Steinar Krokstad Effekter på gruppenivå (sosiale fakta, normer) kan ikke reduseres til effekter på summen av individene

53 Steinar Krokstad Hvordan de sosiale fakta påvirker biologien (embodiment) Måtene sosiale fakta virker på biologien er sannsynligvis mange og interaktive De kan ikke reduseres til enkle forståelsesmodeller på individnivå De former helse-relatert adferd De påvirker biologi, immunstatus, hormonnivå, … (+ interaksjoner) De endrer sårbarheten for mange sykdommer

54 Steinar Krokstad Mange sykdommer Individuell sårbarhet Sosial fakta Årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

55 Steinar Krokstad Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Sykdom Individuell sårbarhet (Livsstil) Sosial fakta Årsaker til insidens Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur ”Fisker opp de som kommer flytende” ”Hindre at folk faller uti”

56 Steinar Krokstad Forebygging Populasjons-strategi Høyrisiko-strategi Individer Sårbarhet og behov Sykdom

57 Steinar Krokstad Sykdom Jo lenger bak i årsakskjeden tiltaket settes inn, jo bedre blir effekten i befolkningen og jo billigere blir som regel tiltakene Jo lenger fram i årsakskjeden, jo dyrere blir løsningen, og jo lettere er den målbare effekten på individene Forebygging

58 Steinar Krokstad Forebygging, på alle nivå! Nivå Individuelt Inter-individuelt Organisasjons Samfunn Politisk Type Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Ansvar Helsetjenesten Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Kommuner Regjering Tiltak Mestringskurs Div. tiltak Psykososiale intervensjoner Sosial org. regulering Lover, sosial og øko. politikk

59 Steinar Krokstad Hvordan endre helserelatert adferd i befolkningen? Folk gjør det som er –mulig (gå - sykler - kjøre) –billig (prispolitikk) –behagelig (fryse – kjøle) –moteriktig (røyking, klær, mat) –lovlig En intelligent folkehelsepolitikk tar fordel av disse enkle prinsippene for å påvirke helserelatert adferd.

60 Steinar Krokstad Hvordan evaluere tiltak? Populasjonsbaserte effektive og rimelige tiltak kan være vanskelig å evaluere –Praktiske, økonomiske og etiske årsaker gjør at det ofte ikke er mulig å gjennomføre randomiserte, kontrollerte forsøk (RCTs) Individbaserte høyrisiko ineffektive (på populasjonsnivå) tiltak kan lettere evalueres i for eksempel RCTs Konsekvens og utfordring: Individbaserte tiltak kan bli valgt framfor populasjonsbaserte

61 Steinar Krokstad Evidens og kostnadseffektivitet Likevel: Vi har ganske omfattende kunnskap om effekt av befolkningsrettede (strukturelle) tiltak og av individbaserte forebyggende tiltak Finnes en rekke samfunnsøkonomiske analyser av enkelttiltak som viser at forebyggende helsearbeid er kostnadseffektivt Hvordan det går med enkeltindivider over tid, om de har effekt av forebyggende medikamenter for eksempel, vet vi lite om.

62 Steinar Krokstad Hvor mange trafikkdrepte hadde vi hatt uten fartsgrenser?

63 Steinar Krokstad Hvordan hadde denne figuren vært uten målrettet folkehelsearbeid i Norge? Prosentandel dagligrøykere blant voksne i 24 kommuner HUNT1 HUNT2 HUNT3 Stiplet linje: Fylkes- gjennomsnitt

64 Steinar Krokstad Kilde: Statistisk Sentralbyrå

65 Steinar Krokstad Tannhelse Fluor!

66 Steinar Krokstad Er kunnskapsgrunnlaget godt nok?

67 Steinar Krokstad Evaluering av populasjonstiltak Sammenligne land og regioner med forskjellig politikk Utnytte naturlige eksperiment Følge utviklingen i helse i befolkningen over tid sammenholdt med utviklingen i sosiale- og økonomiske levekår Før- etter studier –For eksempel antall skadde og døde på en vegstrekning etter fartsreduksjon, sammenlignet med utviklingen nasjonalt

68 Steinar Krokstad. Effekter av endringer på populasjonsnivå

69 Steinar Krokstad En tankeøvelse: Lag en nasjonal målbar målsetting for en av følgende aktuelle folkehelseutfordring 1.Økende forekomst av fedme 2.Store sosiale ulikheter i røyking 3.Økende alkoholkonsum og helseskader forårsaket av alkohol Noter aktuelle strategier og tiltak på alle nivå for å følge opp strategien (se neste bilde)

70 Steinar Krokstad Tankeøvelse: Forebyggende helsearbeid. Hvilke mulige tiltak er aktuelle på nivå 1 – 5 for å forebygge oppgitte helseproblem? Helseproblem: …………………………………………. Nivå 1. Individuelt 2. Gruppe/familie 3. Organisasjon/skole 4. Lokalsamfunn 5. Nasjonalt Type Høy-risiko Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Populasjon Ansvar Helsetjenesten/ legekontor Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Kommuner Regjering/Storting Tiltak, forslag

71 Steinar Krokstad Litteratur: Geoffrey Rose Professor of Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London “Have made a huge impact on fields of epidemiology and public health, and theories for preventive medicine” Litteratur Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14: Reiteration: Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001;30: Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York: Oxford University Press, 1992 Krokstad S. Grunnleggende strategivalg i forebyggende helsearbeid. Utposten 2009;38(4):13.17.