1 Samhandling rundt den eldre pasienten fra et kommune- perspektiv Tove Røsstad, IIIC, Høst 2012

2

3 Aktuelle dimensjoner hos eldre pasienter Fysisk helse Medisinsk tilstand Medikamenter Ernæringstilstand Psykisk helse Mental svikt –Akutt forvirring –demens Depresjon Angst Funksjon Daglige aktiviteter Mobilitet Urin/avføring Hørsel Syn Sosiale forhold Pårørende / sosialt nettverk Bolig Behov for hjelp i hjemmet Ingvild Saltvedt, Geriatrisk avdeling, ST Olvs hospital

4 Private spesialist- helsetjenester Fastleger Sykehus Apotek Laboratorier Hjemme- tjenester Ambulanse syketransport AMK Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Rehabili- tering Andre kommunale tjenester Sykehjem Aktører i samhandling om eldre / kronisk syke Legevakt Rehabiliterings- institusjoner

5 Sykehuset rolle Sykehuset utreder, diagnostiserer og behandler. Definerer når pasienten er ferdigbehandlet Definerer når pasienten er utskrivningsklar Kontakter kommunen ( bestillerkontor / hjemmetjeneste) for videre oppfølging og planlegger utskriving Informasjons- og kompetanseoverføring (epikriser, sykepleierapporter, opplæringstiltak)

6 Kommunens rolle i forløpet? Tilrettelegging for hjemkomst –( husvære hensiktsmessig? behov for bistand? evt hjelpemidler bestilt? trygghetsalarm? matombringing? Etc) Vurdering etter hjemkomst: Klarer pasienten seg hjemme? –Påkledning, mat, personlig hygiene, osv Oppfølging av medisinsk tilstand? –Hjemmesykepleien? –Fastlegen?

7 Eldre pasienter med sviktende helse som reiser hjem etter et sykehusopphold er ofte i en ustabil fase Fysisk / medisinsk ( bivirkninger, komplikasjoner) Psykisk (angst, nedstemthet) Kognitivt (forvirret) Hva skrives de ut til?

8 Hjem: Bruker/pårørende Sykehus: HVK FASTLEGE Hjemmetjeneste PASIENTFORLØP FOR BRUKERE AV HJEMMETJENESTEN BESØK HOS FASTLEGE? PASIENTEN VURDERES UTREISEKLAR VURDERING AV SYKEPLEIER ? INNLEGGELSE I SYKEHUS DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING OPPFØLGING MED PRIMÆRKONTAKT? VURDERINGSBESØK/ TELEFON UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS

9 Hvor svikter det – I Pasienten er ikke tilstrekkelig utredet på sykehus Informasjon til mottagende instans er ikke tilpasset mottaker utfordring i forhold til planlegging (”forvaltning” / bestillerkontor) utfordring i forhold til mottak av bruker (hjemmetjenesten) viktig medisinsk informasjon mangler i hjemmetjenesten

10 Hvor svikter det II Oppfølging av fastlege etter utskriving er uforutsigbar Samarbeid fastlege – hjemmetjeneste er uforutsigbar – kan variere fra hjemmetjeneste til hjemmetjeneste – fra legekontor til legekontor og mellom legene på samme legekontor Observasjon – vurdering – dokumentasjon – tiltak - mangler systematikk i hjemmetjenesten Legevakt blir oftest brukt i situasjoner der pasienten blir dårligere Innleggelsesskriv er ikke tilpasset mottagers behov.

11 Hvor er hjemmetjenestens fokus? Oppfølging av medisinsk tilstand?

12 Ikke primært - hovedfokus er den gamles funksjonsnivå og bistand så den gamle skal mestre hverdagen

13 Den gamle og fastlegen Fastlegens arbeidsprinsipp: ”på etterspørsel” Behov for mer aktiv tilnærming Koordineringsbehov medisinsk oppfølging? Vurdering av ”behandlingsbyrden”? ”Screening”? –Fysisk/psykisk helse –Funksjon –Sosial situasjon

14 Hvor er fokus i samarbeidet fastlege - hjemmetjeneste? Medikamenthåndtering? Behandlingeseffekter / bivirkninger? Sosiale og psykologiske forhold? Funksjonsnivå og pasientens evne til å mestre sin livssituasjon? Plan for observasjoner og kontroller?

15 ”Når pasienten er lagt inn på sykehus, så samarbeider jo legene og sykepleierne, de går visitt sammen og er på fornavn. Og så blir pasienten 2% bedre og skrives hjem, og så sitter det en lege på legesenteret og en sykepleier på en sone – kanskje to forskjellige steder i byen, og ikke vet hva de heter, har aldri sett hverandre og skal samarbeide og gi pasienten noenlunde samme tjenesten som han fikk på sykehuset. Det er rammen, det er storbyens dilemma.” fastlege Trondheim

HJEM SYKEHUS: HVK FASTLEGE HJEMMETJENESTE HELHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM BESØK HOS FASTLEGE INNEN 2 UKER BESØK AV SYKEPLEIER INNEN 3 DAGER INNLEGGELSE I SYKEHUS DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING 4 UKERS SAMTALE MED PRIMÆRKONTAKT UTREDNING/BEHANDLING, SYKEHUS TELEFON TIL HJEMMETJENESTEN START: NY PASIENT/ UTSKRIVELSE FRA SYKEHUS VURDERINGSBESØK