Prioritering i spesialisthelsetjenesten Erfaringer fra Norge Odd Søreide Helse Vest RHF Danske Regioners Generalforsamling Herning 25. mars 2010

Mandagmorgen / NSH: Visjon Helse 2015, 2006

Innhold Kort om prioritering Rammeverk for prioritering i Norge Fra rammeverk og lovgivning til realitet –prosjektet “Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten” Erfaringer og utfordringer Bilder: Supplement fra prosjektet “Riktigere prioritering”, Adm.dir. Stener Kvinnsland, Helse Bergen, m.fl.

Prioritering Hvem skal ha forrang? –(ressurser, oppmerksomhet, kompetanse) Hvem skal få først og hvem må vente? Hvilke prinsipper og verdier skal legges til grunn for valgene?

Fordele knappe goder Først til mølla… Rasjonerings- kort Decibelmetoden Lotteri

Modeller Åpen nasjonal prioriteringsdebatt –Kjernetjenester (Core services) –”Velge-bort-lister” –Ingen gode internasjonale erfaringer robuste over tid Delegere til eksperter (UK) – transparent metode –Retningslinjer (Guidance) - NICE –Ulike ekspertorgan (Service frameworks) Delegere til praksisfeltet –Basert på juridiske rettigheter MEN: Kliniske beslutninger

Prioritering - hovedtrekk Internasjonalt - ingen opne prioriteringsprosessar som sikrar at prioritering skjer med høg grad av legitimitet Ingen spesifikk teknikk eller definerte prosessar kan løyse prioriteringutfordringane Prioritering i det verkelege livet krev prosessar som gjev ekstern og intern legitimitet –Ekstern legitimitet - prioritering kan aksepterast av ålmenta (sosialt akseptable beslutningar etter ”forhandling”) –Intern legitimitet - akseptert av helsetenesta sjølv Prioriteringscentrum 2005

Ansvarsmodell for prioritering Norman Daniels og James Sabin

Sykehusene 1. ordens prioritering Rammesettende Pasientnær (individuell) 2. ordens prioritering

Innhold Kort om prioritering Rammeverk for prioritering i Norge Fra rammeverk og lovgivning til realitet –prosjektet “Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten” Erfaringer og utfordringer

Prinsipper for prioriteringer i Norge 1987 Lønning I: Alvorlighet Alvorlighet 1997 Lønning II: Effekt av behandling Kostnadseffektivitet 1999 Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) 2000 Prioriteringsforskriften 2004 Individuell frist

Prioriteringsforskriften ”rett til nødvendig helsehjelp” Pasienten har ”rett til nødvendig helsehjelp” når: Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen De forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Normer for prioritering i Norge Pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften Gir pasienter rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp –dersom tre hovedvilkår er innfridd –og individuell, juridisk bindende frist for start helsehjelp ”Ikke rett” til nødvendig (prioritert) helsehjelp, skal også tilbys behandling, men ingen juridisk bindende frist

Prioriteringskategorier Øyeblikkelig hjelp Rett til nødvendig helsehjelp Annen helsehjelp Lov om spesialisthelsetjenester Pasientrettighetsloven og Ot.prp. 63 ( )

Individer eller grupper? Særskilt for Norge: –Individuell vurdering av hver enkelt pasient i forhold til pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften – faglighet som grunnlag Andre land: –Behandlingsgarantier på gruppenivå

| 16 Henvisningsforløp Henvisning mottas Vurder henvisningen Ikke behov for hjelp i spesialist- helsetjenesten Behov for spesialist- helsetjenester, ikke prioritert Informasjon tilbake til henvisende lege og pasienten Utredning Behandling Utredning Behandling Vurdere og konkludere om prioritet Maks 30 (10) virkedager Maks ventetid Behov for prioritert helsehjelp i spesialisthelse tjenesten Pasient- rettigheter

Prioriteringssystem i Norge PRIORITERE Kriterier / prinsipp Saksbehandling (vurderingsfrister) Frist - kopling til forsvarlighet Betalingsplikt

Innhold Kort om prioritering Rammeverk for prioritering i Norge Fra rammeverk og lovgivning til realitet –prosjektet “Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten” Erfaringer og utfordringer

Virkeligheten - praktiseringen av prioriteringsforskriften Store forskjeller i tildeling av ”rett til nødvendig helsehjelp” –mellom RHF-ene –mellom HF innenfor samme RHF –mellom sykdomsgrupper –mellom sykdomsgrupper innenfor samme RHF

Prioriteringspraksis: Uakseptable forskjeller Avviklede pasienter - rett til nødvendig helsehjelp

Andel ”rett” fordelt på fagområde Nasjonalt gjennomsnitt

Oppdrag til Hdir og RHF-ene fra Helse- og omsorgsdepartementet ”å lage en helhetlig strategi og identifisere tiltak som kan gi større sikkerhet for at spesialisthelsetjenesten driver sin virksomhet i samsvar med gjeldende normer for prioritering”.

Svar på oppdraget fra HOD Prosjektet ”Riktigere prioriteringer i spesialisthelsetjenesten” Første trinn: (Vertikal) prioritering innenfor fagområdet) Bedre system for monitorering Andre trinn: Horisontal prioritering (mellom fagområder) – (2011?)

Oppgaven for arbeidsgruppene Utarbeide veiledere for –tildeling av rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten –frist for start helsehjelp for dem som tildeles rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp Dekke ca ¾ av kliniske problemstillinger Pasienter skal vurderes i forhold til rettighet uavhengig av dette prosjektet - veilederne til hjelp i vurderinger som uansett må gjøres Større grad av likhet (ulikheter politisk uakseptabelt)

ca 30 faggrupper ca 250 “eksperter”, brukere/pas

| 26

| 27

| 28 Henvisningsforløp – bruk av veileder Henvisning mottas Vurder henvisningen Om nødvendig, innhent mer informasjon Ikke behov for hjelp i spesialist- helsetjenesten Behov for spesialist- helsetjenester, ikke prioritert Utredning Behandling Utredning Behandling Vurdere og konkludere om prioritet Maks 30 virkedager Maks ventetid Behov for prioritert helsehjelp i spesialisthelse tjenesten Pasient- rettigheter

Innhold Kort om prioritering Rammeverk for prioritering i Norge Fra rammeverk og lovgivning til realitet –prosjektet “Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten” Erfaringer og utfordringer

Idealer og realiteter (i) Krevende system –faget opplever systemet som byråkratisk og uvant –komplisert logikk mht forløp og typer pasienter (forskriften bygget på ”kirurgisk tenkning”) –strategisk tilpasning (benchmarking viktig) –vilkårene og veiledere dekker ikke alle tilstander / problemer fullt ut (men det må jo likevel prioriteres)

Idealer og realiteter (ii) Politiske forventninger og krav –ventetider skal reduseres / elimineres –alle skal få hjelp (”slik kan vi ikke ha det”) –liten oppmerksomhet på prioriteringsforskriftens skille mellom de 2 prioriteringskategoriene –prioritering – ikke lett å handtere politisk Men systemet legger opp til at noen skal vente lenger –men det må være de rette –fagmiljøene må ta ansvar (men må få støtte)

Idealer og realiteter (iii) Prioriteringsprinsippene utfordres –BUP: FNs barnekonvensjon –Rus –Alvorlig sykdom uten andre behandlingsalternativ (eks. kreftbehandling der tradisjonell behandling ikke virker) Begrepet ”rett til nødvendig helsehjelp” (evt ”ikke rett” til nødvendig helsehjelp). Viktig styringsinformasjon – de sykeste behandling først

Eksempler – erfaringer og utfordringer

Prioritering - modell Rett til nødvendig helsehjelp Avdeling eller Fagområde 1 Avdeling eller Fagområde 2 Avdeling eller Fagområde 3 Avdeling eller Fagområde 4 Annen helsehjelp Etterspørsel Sørge-for-ansvar

ØH “Rett”

Klinisk eksempel

Prioriteringsprofil i Helse Bergen Somatisk sektor – sykehusopphold Somatikk

Gjøre de riktige tingene…. Fordelingsperspektivet Grenseflate mot kommunehelsetjenesten Ø-hjelp Prioritert helsehjelp Ø-hjelp Annen helsehjelp

Ventetider over tid - ventende

Brudd på behandlingsfrist FRISTBRUDD lovbrudd fratar pas rettighet medisinsk uforsvarlig

Prioriteringsprofil – Prioriterte somatiske pasienter i Helse Bergen

Ventetid etter prioritetsgruppe- de alvorligst syke venter kortest tid Utvalg: Henvisninger mottatt i 2009

Oppsummering Prioritering i Norge – godt fundert og begrunnet system med ekstern og intern legitimitet på teoretisk nivå Betydelig potensiale – har vi noe annet? –I en økonomi som alltid vil ha begrensninger er faglig riktig prioritering avgjørende for styring av forholdet mellom aktivitet og ressurser på ulike nivå Men krevende å realisere – krever innsikt, overvåkning (monitorering) og vilje/evne fra ledelse for å følge opp