Svimmelhet Lars Jacob Stovner Institutt for nevromedisin September 2015 Vertigo og pseudovertigo Utredning Sykdommer Diagnosenøkler

Læringsmål ØNH Stille tentativ diagnose, foreslå videre utredning og behandlingstiltak ved smerter og/eller hevelse i ansiktet eller på halsen, ved hevelse, sekresjon eller blødning i øre, nese, munn eller hals, ved nedsatt hørsel, øresus eller svimmelhet, samt ved respiratorisk passasjehinder i øvre luftveger. Sykdommer i nervesystemet Stille tentativ diagnose, foreslå videre utredning og behandlingstiltak ved smertefulle tilstander i hode, rygg og nakke, motoriske og sensoriske forstyrrelser, demens, epilepsi og andre bevissthetsforstyrrelser.

Svimmelhet: Vertigo og “Pseudovertigo” Vertigo: Illusjon av bevegelse –(statokinetisk illusjon - "skinnbevegelse") Pseudovertigo: –Andre subjektive fornemmelser tolket som svimmelhet. "Rar" følelse i hodet Følelse av å ville besvime,- nærsynkope "Svak i bena", "skjelven i knærne" etc. Ustøhet når man reiser seg brått

Hvordan sanses bevegelse? Enten –Egen kropp står stille, omgivelsene beveges eller –Egen kropp beveges, omgivelsene står stille eller –Egen kropp og omgivelsene beveges

Bakgrunn for vertigo Orientering av kroppen i rommet –er avhengig av at vi fastholder et normalt forhold mellom egen kropp og de fysiske omgivelsene –Glipper denne orienteringen får man illusjon av bevegelse

Orientering av kroppen i rommet Normal orientering av kroppen i forhold til omgivelsene er avhengig av informasjon fra Øyet Likevektsorganet Proprioseptorer Hudreseptorer (planta) Hvis én av disse faller ut kan de resterende funksjoner overta hvis CNS er intakt. Ved langsomme/langvarige endringer kan CNS i stor grad kompensere for manglende inntrykk (Sentralnervøs kompensasjon).

Sentralnervøs kompensasjon Trening / utfordre balansesystemene er viktig i behandling! “Farlig” –Passivitet –å hemme sentralnervøs kompensering med medikamenter

Hvordan oppleves vertigo? Rotatorisk - –Omgivelsene eller personen/hodet roterer Nautisk –opp og ned –til og fra Andre –Følelse av å bli trukket til én side. – Omgivelsene stiller seg på skrå, på hodet etc.

Ledsagerfenomener Kraftig vertigo ledsages ofte av –Kvalme –Oppkast –Blekhet –Svetting

Årsaker til vertigo –Tilstander i likevektsorganet –N. vestibularis –Vestibulariskjernene og deres umiddelbare nærhet –Cerebellære lidelser, især i lobus flocculonodularis (i acip's forsyningsområde) –Skader av øvre cervikale røtter og muskler –Kortikale skader (temporallappen, nedre deler av parietallappen) –Forstyrrelse av øyebevegelser, især ved blikk i aksjonsretningen til paralysert øyemuskel –Funksjonelle tilstander

Svimmelhet Vertigo og pseudovertigo Utredning Sykdommer Diagnosenøkler

Undersøkelse ved svimmelhet Hørsel –hviskeprøve, audiometri, stemmegaffelprøver Otoskopi Dix-Hallpikes leietest Nevrologisk u.s –Hjernenerver, NB-nystagmus! –Cerebellare prøver koordinasjonsprøver –Romberg, balansegang –Sensibilitetstesting, spesielt leddsans –Nakkebevegelighet –Motilitet –Reflekser

Andre undersøkelser Karstatus BT, liggende og stående (orthostatisk hypotensjon) Billedundersøkelse: –MR/CT

Nevrofysiologisk undersøkelser –ENG- elektronystagmografi –BAER –EEG

Nevro-otologisk undersøkelse ØNH-lege Kalorisk prøve - –test av labyrintens funksjon ved å spyle øret med kaldt og varmt vann og bruk av Frenzels brille. –COWS- Cold opposite, Warm same. Audiometri

Svimmelhet Vertigo og pseudovertigo Utredning Sykdommer Diagnosenøkler

Perifere årsaker til vertigo Labyrintitt - bakt og virus Vestibularisnevronitt Akustikusnevrinom Skader- frakturer i tinningbenet Toksiske - alkohol, medikamenter Mb Ménière BPPV Labyrintær apopleksi

Sentrale årsaker til vertigo Vaskulære: –hypertensjon, ischemi, hypotensjon Hodeskader Migrene Epilepsi Intoksikasjon Tumores MS

Ménières sykdom (1) Akutte vertigoanfall (oftest rotatorisk) Varighet 2-5 timer (sjelden < 10 minutter) Varierende forløp, ofte lange remisjonsperioder Tinnitus Trykk-/dottfornemmelse i øret Nedsatt hørsel –først under anfall, etterhvert varig Svekket kalorisk respons

Ménières sykdom (2) Anfallene går over når hørselstapet er komplett Hyppighet: Kvinner = Menn Alder: år, vanligst > 40 år Behandling: –Antihistaminer mot svimmelhet –Kirurgi mot labyrinten eller nerve når døvhet. –Diuretika og evt. saltrestriksjon

Benign paroksysmal posisjonsvertigo - BPPV (1) Utløses av vridning til én side (ofte når pasienten snur seg i senga) Anfall varer 1-2 min Habituerer Intet hørselstap Normal kalorisk prøve Kommer i perioder med lange remisjoner mellom

”Kanalolithiasis” årsak til BPPV klumpdannelse i én av buegangene større egenvekt enn endolymfen virker som et “søkke” gir ekstra drag på cupula når affiserte buegangen vendes nedover.

Dix-Hallpikes leietest Legge pasienten med hodet hengende ned utenfor benken i 60 sek. Sitte opp. Så legge pasienten bakover med hodet hengende ned og vendt mot høyre i 60 sek. Sitte opp. Så legge pasienten bakover med hodet hengende ned og vendt mot venstre i 60 sek. Pasienten skal hele tiden se rett framover. Testen er positiv hvis det kommer vertigo og nystagmus mot laveste øre etter latens på sek. Nystagmus varer > 15 sek.

Dix-Hallpikes leietest

Behandling av BPPV Manøvre for å "skylle" ut kanalklumpen –Epleys manøver –Semont manøver Bevege hodet- utfordre svimmelheten!

Epley’s manøver 3 min (venstre øre er affisert)

Semont’s manøver 3 min Langsom oppreising til sittende

Vestibularisnevronitt Akutt start, med kvalme og oppkast Normal hørsel Nedsatt kalorisk respons Nystagmus Varer noen dager til uker Ofte etter ØLI

Perilymfatisk fistel (1) Lekkasje av perilymfe fra det indre øret (cochlea og vestibularisapparatet) til mellomøret gjennom det runde eller ovale vindu eller patologiske sprekker Årsak: –Hodetraumer/Tinnigbensfrakturer –Barotraume-dykking –Mellomørekirurgi –Cholesteatom –Idiopatisk

Perilymfatisk fistel (2) Klinikk –Svimmelhet, ofte posisjonsutløst, ulike typer –Nedsatt hørsel –Tinnitus Diagnose –Klinikk –Kirurgisk eksplorasjon av mellomøret –Ingen sikre diagnostiske tester

Behandling av perilymfatisk fistel Konservativ –Sengeleie, unngå Valsalva-lignende manøvre Kirurgi –Innen en uke Jo kortere tid dess bedre prognose m.h.t. hørsel

Vertigo på grunn av mikroarterier (vessel loops) som affiserer n. vestibularis Korte attakker (sek - min) Utløses ofte av spesielle stillinger av hodet Nedsatt hørsel eller tinnitus under anfall M.a.o. Ligner noe på Mb. Ménière. Behandling: Karbamazepin

Labyrintær apopleksi. Akutt vertigo med kvalme og oppkast Ingen hørselssymptomer Vedvarende utslukket vestibularisfunksjon Går over på uker

Akustikusnevrinom Starter med nedsatt hørsel Etterhvert moderat vertigo Hjernenervepareser (5,7,9,10) Ataksi på samme side Hodepine Diagnose: MR med kontrast, CT med spesialsnitt gjennom porus acusticus int. Behandling: Operasjon tidligst mulig

Akustikusnevrinom og hørsel Ensidig hørselstap er akustikusnevrinom inntil det motsatte er bevist!! Gjør hørselstest!

Akustikusnevronom, CT

Akustikusnevrinom, MR

Akustikusnevrinom, makroanatomi

Hjernestammepatologi (infarkter, MS, tumores) Normal hørsel Andre hjernestammesymptomer og tegn (endret bevissthet, langbanefenomener, hjernenerveutfall, cerebellære utfall). Langvarig nystagmus, kvalme og oppkast

Basilaris arterie migrene Migreneanfall med aura bestående av symptomer fra hjernestammen: Redusert bevissthet Vertigo Dobbeltsyn

Fobisk postural vertigo- PPV Følelse av ustøhet/svimmelhet i oppreist stilling Normale balanse-tester Kommer og går, varer ofte bare sekunder Angst og vegetative symptomer ledsager anfallene Oftest relatert til angstfremkallende situasjoner Ofte hos pasienter med tvangsnevrose, affektlabilitet eller mild depresjon. Kommer ofte etter stressperioder, sykdomsperioder etc.

Behandling av PPV Forklare at det ikke er farlig Gi innsikt i psykiske mekanismer Desensitivisering ved at pasienten gradvis eksponerer seg for fremkallende situasjoner

Medikamenter ved vertigo? Flere typer kan dempe akutt vertigo (nevroleptika, antidepressiva, antihistaminer) OBS! Disse medikamentene kan virke ugunstig på lang sikt ved at de hemmer den sentrale kompensering Antiemetika i kortere perioder ved akutte tilstander Migrenøs vertigo: migreneforebyggende medisiner

Svimmelhet Vertigo og pseudovertigo Utredning Sykdommer Diagnosenøkler

Vertigodiagnoser ut fra varighet 1-2 sek: – Sirkulatoriske forstyrrelser – Funksjonell (PPV) sek: BPPV t: Mb Ménière (10 min - 24 timer) Konstant, fluktuerende: –Sentral (sirkulatorisk) –Funksjonell (PPV)

Vertigodiagnoser ut fra stillingsendringer Oppreisning- ortostatisk hypotensjon Hodedreining: –BPPV (vending liggende) –Nakkeplager –Vertebralisinsuffisiens

Svimmelhet i mørket Proprioseptiv svikt Svikt i likevektsorganet

Perifer versus sentral vertigo