Samhandlingsreformen

Utfordringene: 1.Fragmenterte tjenester 2.For lite forebygging 3.Demografisk utvikling truer økonomisk bæreevne

Vi blir stadig eldre Kilde: SSB 90 år og eldre år år

Kronisk syk Framtid I dag Forebygging Tidlig fase Kostnader KomplikasjonerDiagnose Diabetes, rus, kols, overvekt, psykiske lidelser Hvorfor samhandlingsreform?

Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må etableres? Hvilken kompetanse vil det bli bruk for?

Virkemidler for å lykkes med samhandlingsreformen Rettslige Økonomiske Faglige Organisatoriske

Nye lover Harmoniseringen mellom resten av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven innebærer: – Felles rettighetsregulering for pasienter og brukere – Felles saksbehandlingsregler – Felles klageordning – Felles klage- og tilsynsinstans (Fylkesmannen) – Felles regelverk for personell Lov om sosiale tjenester Lov om kommune- helsetjenester Lov om folkehelse i fylkeskommunen Helse- og omsorgslov Folkehelselov Lov om sosiale tjenester i NAV

Økonomiske virkemidler Skal stimulere til samarbeid; Kommunal medfinansiering – 20 % Spleiselag blir mulig Skal sikre finansiering; Utskrivingsklare pasienter Kommunalt ø.hj. døgntilbud Investeringer

Kommunal medfinansiering Avgrenset kommunal medfinansiering på 20 pst; om lag 4,2 mrd. ( i 2010 ) Beløpet legges inn i rammetilskuddet til kommunene Henvisninger og innleggelser for medisinske behandlinger - alle aldersgrupper, herunder somatisk poliklinikk Beløpet til kommunene i 2012 finansieres ved en tilsvarende reduksjon i ISF- bevilgningen. Tak på om lag kroner for særlig ressurskrevende enkeltopphold

Helse- og omsorgskloven, Kapittel 6. Krav til samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak mv. Avtalen skal som et minimum omfatte: 1.enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2.retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3.retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4.beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter § 3-5 tredje ledd, 5.retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, 6.retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7.samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid, 8.samarbeid om jordmortjenester, 9.samarbeid om IKT-løsninger lokalt, 10.samarbeid om forebygging og 11.omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.

Utskrivningsklare somatiske pasienter Overføring av midler fra spesialisthelsetjenesten for utskrivningsklare pasienter (somatikk); kroner pr døgn, totalt 0,56 mrd. Døgnsatsen tar høyde for drifts- og investeringskostnader i kommunene og i tillegg et insentiv for kommunene til å ta pasienten raskt hjem – Betalingsplikten skal gjelde fra samme dag pasienten er registrert utskrivningsklar – Midlene legges inn i rammetilskuddet til kommunene

Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgn tilbud Medfinansiering (20 %) skal åpne for og stimulere til færre innleggelser i sykehus ved at kommunene oppretter alternativt tilbud Det legges opp til gradvis overføring i perioden 2012 til 2015 med sikte på innføring av lovhjemmel i 2016 Det er lagt opp til et måltall på reduksjon med liggedøgn etter 2 år og liggedøgn på sikt

Formål med samhandlingsreformen Sikre en bærekraftig helsetjeneste med god kvalitet Forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre Pasientene skal oppleve helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Økt brukerinnflytelse og økt opplevelse av mestring for den enkelte

Regelverk: Utskrivningsklare pasienter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, – Kapittel 6 om samarbeid mellom kommuner og helseforetak – § Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter – Kapittel 3 om kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter

Innleggelse fra primær- helsetjenesten Evt. oppgjør finner sted Varsle kommunen om Innleggelse og forventet forløp Utskriving finner sted samme døgn Pasienten meldes utskrivningsklar Prosessbeskrivelse 24 timer Kommunen be- krefter at pasient kan mottas «Straks»

Innleggelse fra primær- helsetjenesten Evt. oppgjør finner sted Varsle kommunen om Innleggelse og forventet forløp Utskriving finner sted Pasienten meldes utskrivningsklar Prosessbeskrivelse 24 timer Kommunen be-krefter at pasient kan mottas om x dager Utskrivningsklar periode Avtaler om samarbeidsprosdyrer og informasjonsutveksling Kommunehelselovens kapittel 6

Hva er en utskrivingsklar pasient? Forskriften § 9. Vilkår for at en pasient er utskrivningsklar En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen: a.problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart b.øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c.dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for d.det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e.pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert

Noen resultater vedrørende utskrivningsklare pasienter Færre blir liggende å vente på kommunalt tilbud – reformen har virket raskt og effektivt Pasienter skrives ut tidligere enn før – kortere liggetid, sykere, mer komplekse pasienter Mer bruk av institusjonsplasser vs. utskrivning hjem – mindre tid til planlegging – lengre ventetid på sykehjemsplass for egne innbyggere Økt administrasjon og byråkrati – krav til nye rutiner i forskriften – flere varsles utskrivningsklar, mange varslinger bli omgjort – flere overganger – som alle krever full dokumentasjon

Mer fragmenterte pasientforløp? Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: – økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer oppstykket forløp for noen pasienter – betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende – overganger er risikofylte mht. feil og ressurskrevende administrativt

Til ettertanke Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke hjemmetjenestene? – Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon 1 – De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 – Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet – Har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling – hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? – Eksempler 3-5 : «Patient centered medical homes», «Hospital at home», – Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer

Alle regioner – alle UKP

Private spesialist- helsetjenester Fastleger Sykehus Apotek Laboratorier Hjemme- tjenester Ambulanse syketransport AMK Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Rehabili- tering Andre kommunale tjenester Sykehjem Aktører i samhandling om pasienter Legevakt Rehabiliterings- institusjoner

SykehusSykehjem HjemmetjenesteFastlegebesøk Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Utfordringer - Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet

Kliniske forløp er informasjonsdrevne SykehusRehabilitating Hjemmetjeneste Fastlegebesøk Pasientforløp (episode of care) Pasientens presentetasjon av plager starter et forløp Hver aktør eller helseperson som blir involvert blir ansvarlig for å fullføre tildelte oppgaver Deretter vil han eller hun overføre ansvaret for pasienten til neste aktør i samhandlingskjeden. Informasjon går alltid foran. Dersom neste aktør ikke blir varslet eller gitt beskjed stopper prosessen

Den akuttmedisinske kjeden Innleggelse Øyeblikkelig hjelp akutt LV-sentral 113 AMK LegevaktAmbulanse Akuttmottak akuttilfeller per år (5% av innleggelser for døgnopphold)

“..., the acute care paradigm is no longer adequate for the changing health problems in today’s world. Unfortunately, but perhaps because of its success, the acute care model now permeates the thinking of patients, providers, organizations, and governments. It is pervasive across all levels of the health care system….” “Innovative Care for Chronic Conditions” WHO 2002

Hovedstrømmer ved innleggelser Legevakt Fastlege Innleggelse Poliklinikk Primærlegen 37% 25% 2 millioner henvisninger 37% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 75% 40% 60% 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

Hvem legger inn i sykehuset? PrimærlegeSpesialist InnleggelserAntall%Til sammen Dag Døgn Døgn og dag LegevaktslegenPoliklinikk legen

Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra(%) Hjemmet68,4 Hjemmet med hjemmetjenester16,4 Sykehjem4,5 Poliklinikk6,2 Annet1,1 Ukjent3,4 Totalt100,0 21 %

Regionale forskjeller Song Y, Skinner J, Bynum J, Sutherland J, Wennberg JE, Fisher ES. Regional variations in diagnostic practices. N Engl J Med 2010 Jul 1;363(1): Endring i antall kroniske sykdommer, prøvetakning og røntgen ved flytting fra et område med lav intensitet til andre områder (5 = høyest intensitet). NTNU

”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Sykehjem Hj. sykepl Bolig opphold Død 2% 8% Død Hovedstrømmene ved utskriving

Utfordringer ved utskriving Manglende regelverk og uklare mandater har gitt – «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler – i en stegvis oppbygging av informasjon preget av tilfeldigheter og upålitelighet i et betydelig asymmetrisk samarbeidsforhold – utskrivingsdagen er Informasjon i utskrivningsdokumentene er allerede kjent Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: – venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. – venting på andre pasienter for samordning av transport

Samarbeid i kommunehelsetjenesten Samarbeid om felles pasienter – Fysisk atskilt – Hvert sitt pasientjournalsystem – Ingen eller få formelle møteplasser Organisatoriske barrierer – Fraværende overbygning (kommuneledelse) – Inkongruente finansieringsordninger – Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet

Fastlegens oppfølging av eldre syke Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA – Sentrale data fra allmennlegetjenesten Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007

Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) – St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus – Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009)

36

Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Kommune- helsetjenester Fra Sykehuset Østfold Utred- ning Behand- ling Inn- leggelse Diagno- stikk Opp- følging Ut- skrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan

Utvikling og implementering av forløpsplaner Faglige retningslinjer Lokale forløpsplaner (protokoll) Prosessbeskrivelser Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Individuell behandlingsplan

”Kulturforskjeller” PlanleggingKortsiktig – tom. utskriving. Ofte med store endringer på kort tid. Høyt tempo. Langsiktig – mot resten av livet Lite/langsom endring og langsom planlegging HelseproblemerEtt problem, evt. fokus på ett om gangen. Gjerne flere parallelt,hele spektret diagnoser/problemer BehandlingDiagnoseorientert og med avansert teknologi. ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Pasient – helsepersonell forhold Sjelden og i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle BeslutningerTas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser SpesialisthelsetjenestenKommunehelsetjenesten Samarbeid med andreI hovedsak med kommune- helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende

Helhetlig pasientforløp “But the biggest obstacles to integrated care are cultural” Leder:

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Kommunen Spesialisthelsetjenesten Pasientgrupper

Resultater ved utskriving til hjemmet Antall pasienter:68 70 Etter 6 måneder Reinnleggelser: 1325 Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde1322 Hjem via inter- Direkte hjem mediæravdeling fra St.Olavs H Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):

Hjem: Bruker/pårørende Sykehus Bestillerkontor Fastlege Hjemmetjeneste Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Besøk hos fastleger etter 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Utredning/behandling, avdeling Legevakt Fysio-/ergoterapi Trening og opplæring Sykehjem Daglig observasjon og tjenesteyting Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Oppfølging fastlege Lege- vakt LV- sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Video-møte Kontakt- person Pasienten blir dårligere Start Ny episode Poliklinikk Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Møte sykehus kommune

Oppfølgingsplan for pasienten Observasjon Vurdering Tiltak Styrke egenmestring Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Tre-dagers besøket4-ukers besøk Basiskompetanse Rehabilitering/trening (Tove Røsstad)

KOLS Heim Tidlig intervensjon og «førstevalg behandling»

Erfaringsoverføring lokalt «Ein metode vi følgjer for alle pasientane» «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno – det vil ta nokre år» «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»

Konkrete tilbud (SiO) Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering Forebygge innleggelser

Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) – Bruk av ELIN-meldinger Poliklinikk Hjem: Bruker/pårørende Sykehus Bestillerkontor Fastlege Hjemmetjeneste Besøk hos fastlege etter 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Mottak i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting 4 ukers samtale med primærkontakt Utredning/behandling, avdeling Legevakt Fysio-/ergoterapi Sykehjem Daglig observasjon og tjenesteyting Innleggelse kortidsopphold Innleggelse kortids- opphold Oppfølging fastlege Lege vakt LV- sentral Fastlege Primær- kontakt/- sykepleier Nettverk s-møte Kontakt- person Pasienten blir dårligere Start Ny episode Forsterket hjemmetjeneste Orientering om tjenestetilbud Medisinske opplysninger Helseopplysninger til lege Overføring legemiddeloppl Forespørsel om time Melding om innlagt pasient Helseopplysninger ved søknad Melding utskrivningsklar pasient Utskrivningsrapport Melding om utskrevet pasient Spørsmål og svar - forespørsel ELIN - meldinger Innleggelsesrapport Henvisning 12 13

24-timerstjeneste - “Helsevakta” Andre tjenester Fastlege Poliklinikk Hjemmetjenester Sykehus Pårørende, frivillige Helsevakta Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Legevakt Kriseteam Trygghetsalarm TRONDHEIM KOMMUNE

Lokalmedisinske tjenester Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra kommunehelsetjenesten spesialisthelsetjenesten Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2.Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3.Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4.Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/FAM, praksiskonsulentordning, hospitering Moderert fra Hallingdalsprosjektet

Mer om samhandling Vitenskapelig artikler Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collaborative chain out of phase. Int J Integr Care 2013;Jan-March, URN:NBN:NL:UI: Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2013;13:121. Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2): Lyngstad M, Melby L, Grimsmo A, Hellesø R. Toward increased patient safety? Electronic communication of medication information between nurses in home health care and general practitioners. Home Health Care Management & Practice 2013 March 14, En veiviser Veien frem til et helhetlig pasientforløp