"Psykososiale tiltak, pleiekultur og omgivelsenes betydning for å motvirke adferdsforandringer ved demens. " Geir Selbæk Alderspsykiatrisk kompetansesenter, SIHF Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

Atferdsforandringer Agitasjon –Upassende verbal, vokal eller motorisk aktivitet som ikke kan forklares ut fra behov eller forvirring Apati –Nedsatt motivasjon som ikke skyldes nedsatt bevissthet, kognitiv svikt eller emosjonelle forstyrrelser Cohen-Mansfield. JAGS 1986 Marin. Am J Psychiatry 1990

Einar (82) vandrer og er aggressiv Vandrer fra morgen til kveld Dårlig syn Støter borti dører, møbler, medpasienter Blir sint Slår, klyper, roper Virker fortvilet Stillbilde fra Dei mjuke hendene. M.Olin.1998

Omgivelser

Fysiske omgivelser –Naturlige eller menneskeskapt Personlige omgivelser –Består av mennesker som har en betydningsfull sosial rolle i forhold til personen Smågruppe omgivelser –To eller flere individer som personen samhandler med Suprapersonlige omgivelser –Hovedkarakteristika for andre individer som er i fysisk nærhet av personen Sosiale omgivelser –Viktige sosiale/institusjonelle, normative og kulturelle krefter som personen er eksponert for Powell Lawton. In Spatial behaviour of older people. 1980

Kjøkkenkrok Foto: Torhild Holthe

Gjerde med forsterkning Foto: Torhild Holthe

Rundtur i hage Foto: Torhild Holthe

Gunstige omgivelser for personer med demens i følge norske retningslinjer Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper fra 4-12 beboere. Før innflytting skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langkommet senil demens må være fastslått. Kommunal omsorgstjeneste skal gi tilbud tilrettelagt for personer med demens.. Da er små bokollektiv og avdelinger med aktivitetsmuligheter og direkte tilgang til tilrettelagt utearealer, bedre enn gammeldagse institusjoner i mange etasjer med store avdelinger og lange korridorer. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. § Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten Demensplan 2015 – ”Den gode dagen”

Kontrastfarge på bad Foto: Torhild Holthe

Omgivelser og atferd i Special Care Units 427 pasienter i 15 Special Care Units Utfallsvariabler: –Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) –Behavioral Symptoms in Alzheimer Disease (BEHAVE-AD) –Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES) Zeisel et al. Gerontologist 2003

Resultater Privat område var korrelert med mindre angst og aggresjon Større variasjon i fellesområde var korrelert med mindre sosial tilbaketrekning Kamuflering av utganger var korrelert med mindre depressivitet Hjemlig atmosfære var korrelert med mindre aggresjon Sensorisk forståelse var korrelert med mindre verbal aggresjon Privat område og sensorisk forståelse var korrelert med mindre psykotiske symptomer Zeisel et al. Gerontologist 2003

Enden av korridoren Foto: Torhild Holthe

Korrelater til agitasjon i omgivelsene (3723 observasjoner i 53 SCUs) Skala for kvalitet i omgivelsene –Lysforhold, hjemlig atmosfære, vedlikehold av fellesrom og soverom, lukt av urin/avføring i fellesrom, tilgang til kjøkken for privat bruk. Andel av pasienter som ble utsatt for tvang Andel pasienter i seng på dagtid Størrelse på enhet Sloane et al. Gerontologist. 1998

Bomiljø for personer med demens Små enheter Separate enheter for personer med og uten kognitiv svikt Avlastningsopphold for hjemmeboende Flytting bør primært skje i grupper Hjemlig preg på interiør, særlig i spiserom Moderere stimuli i miljøet Gode lysforhold Skjulte utganger Tilrettelagte utearealer Gjør toaletter mer synlige Unngå miljøfaktorer som øker stress i stellesituasjon Day et al. Gerontologist 2000

Merking av toalett - I Foto: Torhild Holthe

Merking av toalett - II Foto: Torhild Holthe

Kaotisk bad Foto: Torhild Holthe

Pleiekultur Verdier, normer, ritualer, kunnskap, tradisjon, tro. Underbevisst

Personsentrert pleie (Person-centered care) Tom Kitwood

Ondartet kultur (sosialpsykologi) Forræderi Umyndiggjøring Infantilisering Skape frykt – trusler/tvang Stempling/stigmatisering Forsering av tempo Underkjennelse Forvisning Objektivisering Ignorering Inngrep Neglisjering Anklage Avbrytelse Latterliggjøring Fornedrelse Kitwood. J of Clinical Ethics 1998

Person-sentrert pleie hos pasienter med demens ”Personhood” blir gradvis tildekket, men tapes ikke Anerkjenn ”personhood” ved alle aspekter av pleie Gjøre pleie og omgivelser personlig Tilby delt ansvar for avgjørelser Tolke atferd fra pasientens synsvinkel Prioritere relasjonen i samme grad som pleieoppgavene Edvardsson Lancet Neurology 2008 (review)

Person-sentrert pleie randomiserte kontrollerte studier Person-sentrert dusjing/bading ga mindre aggresjon og agitasjon enn kontrollgruppen Opplæring av personale i person-sentrert pleie ga lavere forbruk av nevroleptika, men ingen endring i agitasjon etter 12 måneders follow-up Fossey et al. BMJ Sloane et al. JAGS. 2004

Operasjonalisering av pleiekultur ”Practice Style in the Nursing Home” Cohen-Mansfield Int J Ger Psych 2008

Pleiekultur - personale Forståelse og kunnskap –Basal kunnskap, pleie, etiologi Dyktighet i praksis –Internaliserte verdier, respekt Fleksibilitet, autonomi og individualisert omsorg Kommunikasjon –Tilpasset, –pasienter, pårørende Cohen-Mansfield Int J Ger Psych 2008

Pleiekultur - institusjon Støtte til personale –veiledning Ressurser –personale, materielle Rutiner –Fleksibilitet/rigiditet Cohen-Mansfield Int J Ger Psych 2008

Psykososiale tiltak - en vid og heterogen gruppe tiltak

Intervensjoner Musikk Massasje/berøring Hvit støy Multi-sensorisk stimulering Simulert kontakt video/lydbånd Kjæledyr Lysterapi Atferdsterapi –Forsterkning –Stimuluskontroll Opplæring av personale/pårørende Strukturerte aktiviteter Vandreturer ute Fysisk aktivitet Smertebehandling

Studier av psykososiale tiltak - ufordringer Sparsom finansiering Problemer med randomisering og blinding Få trente behandlere og forskere Avgrensning av intervensjon Manglende kontrollgrupper Små utvalg gir lav power Individualiserte tiltak og tolkning av utfall på gruppenivå Publikasjonsbias

Cochrane reviews Chung 2002Snoezelen Thorgrimsen 2003Aromaterapi Neal 2003Valideringsterapi Forbes 2004Lysterapi Vink 2005Musikkterapi Woods 2005Reminisens Hansen 2006Massasje/berøring Hermans 2007Motorisk uro

Litteraturoversikter Skjerve et al International Journal of Geriatric Psychiatry Robinson et al Health Technology Assessment Spira et al International Psychogeriatrics Landreville et al International Psychogeriatrics McCabe et al Aging and Mental Health Nguyen et al International Journal of Geriatric Psychiatry

Litteraturoversikter Opie et al Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Cohen-Mansfield American Journal of Geriatric Psychiatry Livingston American Journal of Psychiatry Verkaik et al International Journal of Geriatric Psychiatry Ayalon et al Archives of Internal Medicine

Individuelt tilpassete tiltak en kontrollert studie 12 sykehjem (6 intervensjon/6 kontroll) 167 pasienter med demens Tilpassede tiltak, 10 dagers intervensjon Direkte observasjon av agitasjon (ABMI) Større reduksjon av agitasjon i intervensjonsgruppen (p=0.002) Cohen-Mansfield. J Gerontology. 2007

Psykososiale tiltak skal forsøkes først American Geriatric Society; American Association for Geriatric Psychiatry 2003 American Association for Geriatric Psychiatry 2006 NICE-kriteriene 2006 Statens Legemiddelverk 2004 Statens beredning för medicinsk utvärdering Konsensus – Salzman et al 2008

Behandlingsråd Individuell biografi Kommunikasjon med pårørende Fysisk sykdom Depresjon Smerter eller annet ubehag Bivirkninger av medisiner Psykososiale faktorer Fysiske omgivelser Tilpasset etter NICE-kriterier 2006

Harald 80 År - Sykehistorie Hukommelsessvikt fra sommer -99 Innlagt med akutt tung pust sept -00 –Orientert innleggelsesdagen, desorientert neste dag –Økende uro og forstyrret søvnmønster –Medisineres med Nozinan og Stesolid Utskrevet etter 14 dager –Han er fremdeles desorientert og urolig

Harald 80 År - Innleggelse Innlagt februar -01 Symptomer –Endret døgnrytme, roping, inkontinens, sitter i rullestol, slag/spark, dårlig språk, desorientert Medikamenter –Afipran, Dolcontin, Insulin, Zantac, Pursennid, Zyprexa, Largactil

Harald 80 År - Behandling Miljøtiltak –Regulering av stimuli –En-til-en kontakt –Få pleiere –Strukturering Medikamentell endring Behandlet hudinfeksjon

Harald 80 År - Utskriving 3 måneders innleggelse Ved utskriving –Går greitt med rullator –Godt språk –Godt og stabilt humør –Normal døgnrytme –Kontinent om dagen –Lite smerteplaget