Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD

Presentasjon om: "Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD"— Utskrift av presentasjonen:

1 Atferdsforstyrrelser og psykiatriske symptomer ved demens - APSD
Geir Selbæk Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF / Nasjonalt kompetansesenter for demens

2 Oppegående lege ber om råd
Eldre dame Sykehjemspasient Tror det er lite som kan gjøres Utvilsomt demens Pårørende presser på Nedkjørt avdeling

3 Damens symptomer Senket stemningsleie Vrangforestillinger
Hallusinasjoner Apati Angst Fiendtlighet Smerter ?

4 En gammel pasientjournal
Sometimes she greets the doctor as if he were a visitor. . . on other occasions she screams that he wants to cut her open. . . on others yet she fears him as a threat to her honor as a woman. . . she seems to have auditory hallucinations. Often she screams for many hours in a horrible voice. A. Alzheimer 1901

5 Et tidlig tilfelle av APSD
Paranoide vrangforestillinger Hallusinasjoner Angst Roping Aggresjon Verbal og fysisk

6 Hva er APSD? En samling forskjelligartede symptomer
Tilsvarer BPSD, Neuropsykiatriske symptomer ved demens, Ikke-kognitive symptomer Begrepet ble utviklet på 1990-tallet, ledet av den IPA (International Psychogeriatric Association) Et syndrom, pedagogisk hjelpemiddel, ingen sykdom

7 Sammensatte og skiftende årsaksforhold
Etiologi Sammensatte og skiftende årsaksforhold

8 APSD - årsaksforhold APSD Reaksjon på egen svikt,
manglende innsikt og forståelse, svekket egenkontroll Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Personlighet, oppdragelse, egen mestringsevne, kulturelle særegenheter Delirium APSD Legemidler Personlighet: Personer som var lettere å ha med å gjøre premorbid hadde større sjanse for å vise hallusinasjoner, aggresjon total bpsd. Hvorfor? Referal bias – idealisering? Ingen sammenheng mellom premorbid personlighet og bpsd. (det kan i så fall kanskje gi mindre skyldfølelse) (Low et al 2002). I en nyere studie fant man sammenheng mellom premorbid ”agreeableness” og aggresjon, irritasjon og agitasjon/apati. (Archer 2007) Andre studier: premorbid neurotisisme assosiert med depresjon ved demens. Flytting: assosiert med depresjon, agitasjon og mortalitet (Anthony 1987) Omsorgsgiver: for store krav til pasienten, misforståelse av atferd hos personen med demens. Flere studier har vist at tiltak overfor pårørende (opplæring) har effekt på apsd. Berøring kan øke og dempe aggresjon Legemidler antikolinerge medikamenter, antiparkinson midler, kortison, morfinpreparater, benzodiazepiner Omsorsgivers mestringsevne Somatiske forhold: - smerte obstipasjon - urinretensjon Miljømessige forhold: omgivelser stimulering - Innleggelse i institusjon Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer

9 Høy forekomst, hyppig remisjon og tilbakefall
61% i populasjonsstudie hadde ett eller flere APSD symptomer, 24% aggresjon, 24% depresjon Lyketsos 2000 Høyere forekomst i institusjon Selbæk 2007 Symptomene fluktuerer. Hallusinasjoner varer gjerne bare noen få måneder. Ballard -97 Vrangforestillinger er mer langvarige. Steinberg -02 Kan oppstå når som helst, men vanligst ved moderat til alvorlig demens. Lyketsos’ studie gjelder symptomer av enhver alvorlighetsgrad. Moderat alvorlige symptomer hos 6.5% og 2.6%. Insidens: Cache-county – 18% (v.) og 11% (h.) årlig insidensrate. Noe høyere i sykehjem. Det vil si at de aller fleste får psykose i løpet av forløpet. 50% har fremdeles vrangforestillinger etter ett år. Nyere data kan tyde på at både vrangforestillinger og hallusinasjoner er mer persisterende. I PSIN-study var irritabilitet, aggresjon og apati mest persisterende, ingen av de psykiatriske symptomene persisterte i mer enn 50% av tilfellene.

10 Sammensatt og skiftende
Klinikk Sammensatt og skiftende

11 Arne gjenopplever krigen
Bor alene Angivelig greid seg alene inntil for 3 mnd siden Konfusjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner Faller til ro i avdelingen

12 Psykiatriske symptomer
Vrangforestillinger Paranoide, feiltolkning Hallusinasjoner Visuelle vanligst, hørsel Depresjon Apati Nedsatt initiativ, mimikk og emosjonell reaktivitet, uten senket stemningsleie Angst ”Godot syndrom”, bekymring, frykt for å være alene Vrangforestillinger : Noen stjeler ting, Huset er ikke ens eget hjem (=misidentifikasjon), ektefelle eller lignende er en en inntrenger, opplevelse av å være oppgitt/forlatt/overlatt til andre (abandonment), ektefelle er utro. Prevalens på 18-43% gjelder opplevelse av at ting er blitt stjålet. Misidentifikasjon : andre personer i huset, kjenner ikke igjen seg selv (eks. speilbilde), kjenner ikke igjen andre, opplever at det som skjer på TV skjer i virkeligheten – her og nå. (Burns 1996) Capgras’ syndrom – en person er en annen enn den han utgir seg for å være. Fregoli syndrom – personer kler seg ut for å påvirke pasienten Hallusinasjoner : obs! synssvekkelse (kontrast) og visuell agnosi. Depresjon behandles best med antidepressiva Apati behandles best med kolinesterasehemmer (?)

13 Klara snakker uten stopp
Tror personalet er hennes elever Går hvileløst rundt, plukker på ting og personer Tror vi stjeler pengene hennes Oppstemt og ukritisk, upassende bemerkninger Perioder med gråt Avbrutt søvn Aggresjon ved stell

14 Atferdsforstyrrelser
Avvikende motorisk atferd Vandring, rydding, plukking Agitasjon Repeterende formålsløs atferd Aggresjon Manglende hemning Spiseforstyrrelse Søvnforstyrrelse Vandring : mange forskjellige typer – sjekke hvor de andre er, evt. følger etter hele tiden, ”utfører” et arbeide, uten mål og mening, vandring om natten, overaktivitet, går seg bort Agitasjon - def. Upassende verbal, vokal eller motorisk aktivitet som ikke forårsakes av personens behov eller en forvirringstilstand (Cohen-Mansfield 1986)

15 Skudd i blinde mot nål i høystakk?
Behandling av APSD Skudd i blinde mot nål i høystakk?

16 Vilkår for behandling Utredning Fjerning av potensielle årsaker
Kontinuerlig evaluering av tiltak Gode rapporteringsrutiner Avgrensning av målsymptom

17 Intervensjonen rettes mot :
Pasienten – personale – omgivelsene -

18 Ikke-medikamentell behandling
Aromaterapi Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003 Lysterapi Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004 Musikkterapi Klinisk og kasuistisk erfaring for effekt, men review oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at noen konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004 Miljøtiltak En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes

19 Ikke-medikamentelle tiltak
Sørg for å ha en god sosialanamnese Fjerne substratet for atferden (hvis mulig) Gi støtte og veiledning til pleiepersonale Involver pasientens familie Behandle medisinske problemer, inkludert polyfarmasi Smerte, obstipasjon, sansesvekkelse, delirium Bedre miljømessige forhold

20 Medikamentell behandling

21 Elses psykofarmaka Heminevrin 300mgx3 Haldol 1mg x 2
Risperdal 1mg kveld Sobril 25mg x 3 Cipramil 30mg x 1 Orfiril 300mg x 2 Largactil 25mg evt.

22 Medikamentell behandling - generelle prinsipper
Finn tentative psykiatriske ”syndromer” Bruk medikamenter som virker på disse ”Start low, go slow” Unngå overdosering og polyfarmasi Prøveseponer tidlig, observer tilbakefall Flere forsøk kan være nødvendig

23 Medikamentell behandling
Antipsykotika Benzodiazepiner Antidepressiva Antiepileptika Kolinesterasehemmere Antipsykotika : - aggresjon, agitasjon og psykose - sårbar for bivirkninger, td er x6 i forhold til yngre, sep. Atypisk :- risp. mest studert, inntil 2mg. Clozapin unngås. Zyprexa? Seroquel? BD :- sannsynligvis mindre effektivt enn antipsyk. -best på agitasjon med angst, søvnproblemer, anspenthet. - oxazepam AD : ikke sterk dokumentasjon, men likevel det man velger først. Antiep.:mani, impulsivitet, labile, episodisk aggresjon KEH: Nye studier publiseres, lite bivirkninger. Enzymaktivitet korr. med BPSD Heminevrin Unngå bz med lang t1/2, lithium, høydosenevr.

24 APSD - oppsummering Så å si alle opplever APSD i løpet av demenssykdommen Årsakene kan være biologiske eller miljøbetinget APSD senker pasientens livskvalitet og øker belastning på pårørende APSD behandles ofte medikamentelt, uten at effekten er godt dokumenter

25 Psykiske symptomer i sykehjem
Selbæk, G.1,3 Kirkevold, Ø. 2 Engedal, K. 1,3 1 Alderspsykiatrisk kompetansesenter, Sykehuset Innlandet HF 2 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Psykiatrien i Vestfold 3 Nasjonalt kompetansesenter for demens, Ullevål universitetssykehus

26 Metode To datainnsamlinger med 11 måneders mellomrom
Intervju med sykepleiere som kjenner pasienten godt Selvutfylling av skjema ved den samme sykepleieren Validerte og mye brukte kliniske skalaer NPI, Cornell, KDV, Lawtons pADL, Kirkevolds tiltaksskjema Medikasjon og diagnoser

27 Et representativt utvalg
4 fylker 18 kommuner 26 sykehjem 121 avdelinger 1163 pasienter Dette er en av de største for ikke å si den største studien av psykiatrisk sykelighet i sykehjem som er gjort i Europa.

28 Kommuner som deltar Kristiansand Grimstad Marnardal Lindesnes
To sykehjem Grimstad Marnardal Lindesnes Hægebostad Åseral Flekkefjord Åmot Våler Lillehammer Sør-Fron Dovre Sel Nordre Land Søndre Land Etnedal Sør-Aurdal Hamar Nevne alle sykehjemmene ved navn !!

29 Demens

30 KDV-skåre (n=1163)

31 KDV-skåre dikotomisert

32 Demensdiagnose og KDV (n=933)

33 Demensdiagnose og grad av demens

34 APSD Målt ved NPI

35 Psykiske symptomer (n=1163)
Vrangforestillinger: 4% uaktuelt Hallusinasjoner: 3% uaktuelt Depresjon: 1.8% uaktuelt Angst : 0.9% uaktuelt Oppstemthet : 0.6% uaktuelt

36 Atferdsforstyrrelser (n=1163)
Vrangforestillinger: 4% uaktuelt Hallusinasjoner: 3% uaktuelt Depresjon: 1.8% uaktuelt Angst : 0.9% uaktuelt Oppstemthet : 0.6% uaktuelt

37 Medikamenter

38 Antall medikamenter Antall medikamenter 6.0 (0-20) Antall psykofarmaka
6.0 (0-20) Antall psykofarmaka 1.35 (0-6)

39 Antall psykofarmaka Vel 73% bruker minst ett psykofarmaka

40 Psykofarmaka - grupper

41 Bruk av psykofarmaka 75% av pasientene bruker fast et eller flere psykofarmaka Bruk av nevroleptika øker med progresjon av demens Sedativa brukes mer hos pasienter uten demens

42 Skjermet vs åpen enhet

43 Skjermet Enhet (SE) for personer med demens i Norge
Kommuner med SE 70.1% 80.0% 84.8% SE/antall sykehjemsplasser 13.3% 16.4% 20.7% Antall sykehjems-plasser/personer 80+ 18.7% 18.6% 18.0% Nygaard og Eek 2006

44 Sykehjemspasienter i skjermet enhet (SE)

45 SE (n=313) vs VE (n=768) SE VE Alder (mean) ** 83.0 years 84.9 years
Liggetid (median) 601 days 733 days Kvinner 73% pADL (mean) ** 17.0 18.8 Age SD i RU = 8.1 Age SD i SCU = 7.7 Ikke signifikant forskjell i liggetid: p=0.025 ** p<0.0005, uavh. grupper t-test

46 Pasienter med demens (KDV≥1)
p<0.005, Pearson Chi-square test

47 Psykiatriske symptomer (NPI≥4)
** p<0.001, Pearson Chi-square test

48 Atferdsforstyrrelser (NPI≥4)
** p<0.001, * p< Pearson Chi-square test

49 Skjermet enhet vs vanlig enhet
Yngre pasienter Høyere funksjonsnivå Oftere bruk av tvang Bedre fysisk helse Demens er oftere diagnostisert

50 Antall pasienter med demens (KDV≥1)

51 Avdelingstype vs grad av demens

52 Psykiatriske symptomer (NPI≥4)

53 Atferdsforstyrrelser (NPI≥4)

54 Valg av type avdeling - tilgjengelige metoder ?