1 Onsdag Smerteseminar for lege- sykepleie- og fysioterapistudentene : Tverrfaglig samhandling om pasienter med smerter: Hva kan lege-, sykepleie-, fysioterapeut- og psykologutdanningen bidra med? Petter Borchgrevink, Thor Albriktsen, Håvard Østerås og Magne Flaten : Kasuistikk: Tverrfaglig samhandling ved akutte smertetilstander. Borchgrevink, spesialsykepleier Bjørn Hval, fysioterapeut Astrid Woodhouse : Kasuistikk: Tverrfaglig samhandling ved langvarige smertetilstander. Borchgrevink, Hval, Woodhouse : Betydningen av psykologiske mekanismer ved smertetilstander. P sykologspesialist Heidi Trydal

2 Kasuistikk: Pasient henvisning til smerteteamet fra sengepost 27 år gammel mann med svært aggressiv oppførsel etter at han ble innlagt ø.hj. med sterke ryggsmerter i går. Han bruker 200 mg morfin-tabletter pr. dag. Fall fra tak for ett år siden. Ingen skade påvist. Fulgt opp av fastlege. Nå innlagt pga ekstreme smerter. Dårlig effekt av smertestillende. Urolig og vanskelig å ha i avdelingen. Ønsker vurdering av analgetika-regimet. Psykiatrisk vurdering? Ber om raskt tilsyn. Sykepleier

3 Sykepleier går til sengeposten Møter en utslitt, smertepåvirket, sint mann. Han er opprørt og fortvilet. Mistillit til sengeposten. Samtale ved senga roer situasjonen litt. Føler seg mistrodd. Opplever ikke at smertene blir tatt på alvor. Synes betjeningen er defensiv og unnvikende. Tror de ikke vil si alt de vet. Har de siste ukene brukt 200 mg Dolcontin i døgnet. Synes det hjelper lite ”Noen må gjøre noe! Jeg klarer ikke mer!” Sykepleier

4 Smerteteamsykepleier: Hva hadde skjedd ett år tidligere ? Arbeidet på tak. Måtte hoppe ned 5 meter for å unngå annen skade. Landet på beina. Akutte smerter i korsryggen, ikke utstrålende. Ikke brudd. CT abdomen neg. Legevakt – hjemsendt med resept på 20 tabletter diclofenac (Voltaren). Sterke smerter i videre forløp. Oppsøkte fastlegen etter tre dager. Var restriktiv, redd for å gi for mye. HVA SLAGS SMERTER? KLASSIFISERING. PRINSIPPER FOR ANALGETIKA Sykepleier. Kartlegging og observasjon om pasientens opplevelse av det akutte ett år etter

5 Hva slags analgetikabehandling etter store, akutte skader? Bør være liberal i forhold til innleggelse selv om det ikke er brudd el hodeskade’ Vurdere å øke til trinn 2 eller 3 på analgetika/smerte-trappa Skrive ut resept på analgetika Sørge for at fastlege følger opp raskt Lege

6 Smerteteamlege får fram: Oppsøkte fastlegen igjen etter 14 og 28 dager Søvnløs pga smerter Bekymret for at noe er alvorlig galt Fikk kodein paracetamol Henvist til billeddiagnostikk Ingen brudd eller operasjonsindikasjon Blir sykmeldt igjen og igjen Henvist til fysioterapi Trening og øvelser; mer vondt Oppsøkte kiropraktor Hva slags fysisk aktivitet og fysioterapibehandling etter akutte skader? Lege

7 Hva slags fysisk aktivitet og fysioterapi- behandling etter akutte skader? Grundig undersøkelse av funksjon og bevegelse Anbefale normal aktivitet raskest mulig Avlastning og gradert belastning kan være indisert Fremme tilhelning – bevege uten å belaste fullt. Sirkulasjon, bevegelighet Kan være aktuelt med supplerende behandling (manipulasjonsbehandling/mobiliseringsteknikker) Trygghet Fysioterapeut

8 Tilbake til sengeposten ett år etter skaden (fortalte til smerteteamsykepleier) Insisterte på innleggelse pga sterke smerter som fastlegen ikke kunne hjelpe med. Synes hele helsevesenet består av ”inkompetente folk, særlig legene”. Bitter og over å ikke å få hjelp. ”Selv dyr får bedre behandling enn det her!” Langtidssykemeldingene og forholdet til NAV. Går inn i offerrolle. Blir mer og mer passiv. Humørsyk. Problemer med kone og barn. Økonomiske bekymringer. Klarer ikke avdrag på huslån. fortsettelse Sykepleier. Observasjon av det langvarige forløpet og tankene om dette

9 Tilbake til sengeposten ett år etter skaden (forts.) Han innrømmer han tror det er farlig å bevege seg Er redd det er brudd som ingen har sett på bilder Har mistanke om at man hadde oversett et brudd i ryggen Kom etter hvert fram med at kiropraktoren hadde kommentert forandringer av L- columna da han tok egne røntgen-bilder Redd for å bli lam Har en slektning som sitter i rullestol etter ulykke med brudd i ryggen HVORDAN FÅ PAS. TIL Å FORTELLE HVA HAN TENKER OM SMERTENE? DISKUSJON. Hva slags smerter har han? Klassifikasjon. Hva bør gjøres? Sykepleier

10 Mens han lå inne (ett år etter) ble han undersøkt av fysioterapeut fra smertesenteret Han var redd for at noe hadde brukket Han brukte store doser morfin Han var veldig opptatt av nye bilder DISKUSJON: Hva bør man gjøre nå? Fysioterapeut og lege

11 Hva var problemet med at han brukte store doser morfin? DISKUSJON Lege

12 Hvem bruker opioider fast? Kreftpasienter Pasienter med langvarige smerter som bruker opioider som foreskrevet, f. eks. P. forte Personer på legemiddelassistert rehabilitering velregulerte på Metadon eller Subutex Pasienter som ikke bruker opioider som foreskrevet, f.eks. P. forte Rusmisbrukeren som bruker illegale opioider, f. eks. heroin Alle disse er fysisk avhengige av opioider Får abstinens hvis tilførselen reduseres/opphører

13 Virkning av opioider Hvorfor både velsignelse og forbannelse? ANALGESI Hostedempende Ruseffekt/Eufori Obstipasjon Sedasjon (trøtthet) Kvalme Hallusinasjoner Urinretensjon Kløe Respirasjonsdepresjon

14 Blandes ofte feilaktig sammen: Fysisk avhengighet Avhengighetssyndrom Toleranseutvikling

15 Toleranseutvikling Må øke dosen over tid for å få samme effekt eller bivirkning Fysisk, cellulært fenomen ved analgesi Mere psykiske komponenter når den heroinavhengige må ha raskt økende doser

16 Fysisk avhengighet Abstinens ved bråseponering: Svette, tremor, motorisk uro, tachycardi, feber. Ved gradvis seponering ikke noe problem (15-25% daglig)

17 Avhengighetssyndrom (gjelder en rekke medikamenter og substanser) Et sterkt ønske eller følelse av tvang til å innta substansen Problemer med å kontrollere bruk, mengde og tidspunkt Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av bruken Den økende bruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på negative konsekvenser (abstinensproblemer) (toleranseutvikling)

18 Problematisk opioidbruk Overdrevent opptatt av å diskutere opioider med legen. Vil gjentatte ganger be om fornyet resept på opioider før avtalt tid Det oppstår et mønster med reseptproblemer: «har mistet resepten», «har mistet medisinen» «er frastjålet medisinen». Pasienten har andre kilder til opioidholdige analgetika