PSYKOLOGISKE MEKANISMER VED UTREDNING OG BEHANDLING AV LANGVARIG SMERTE Heidi Trydal Psykologspesialist Smertesenteret, St Olav Nasjonalt kompetansesenter for smerte og sammensatte symptomlidelser, Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU

Agenda Min rolle som psykolog ved behandling av smerte Hvem er smertepasienten? Psykologisk smerteutredning Psykologisk smertebehandling

Smerte og psykologi The International Association for the Study of Pain (IASP) definerer smerte som: «en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevsskade, eller beskrevet som slik skade» Denne definisjonen viser at smerte er noe mer enn en vevsskade, og at den emosjonelle opplevelsen også tillegges vekt Langvarig smerte er et biopsykososialt fenomen, varighet minst 6 mnd Vi har definert sammensatte lidelser som lidelser med betydelige somatiske symptomer der biopsykososiale faktorer er spesielt tett vevet sammen og der ingen anerkjent diagnose fullt ut kan forklare symptomene

Individet Sosiale miljø Tanke Kropps- symptom Følelse Atferd jobb familie venner økonomi kultur

Psykolog på Smertesenteret Å Introdusere meg som ”smertepsykolog” Hva kan jeg bidra med? økt livskvalitet og funksjon + redusert smerte

Hva skjer i kroppen? Psykiske spenninger og fysiske spenninger i gjensidig samspill Psykiske spenninger gir hormonelle forandringer – stressreaksjon

Hva karakteriserer ofte dem med langvarig smerte? Smerte Stress Emosjonelle problemer Frykt, nedstemthet, kognitive vansker etc Tap av funksjon Tap av overskudd Sosiale problemer Økonomiske problemer Usikkerhet om helsa Usikkerhet om jobb Inaktivitet

Vanskelige tema for pasienten med langvarig smerte… Mangler ofte somatisk objektive funn Føler seg ofte mistrodd –Tapsopplevelser fra tidligere… Leter etter en konkret årsak til smertene Psykisk helse redusert – ikke nødvendigvis psykisk lidelse

Smerte som en trussel Hvordan vi evaluerer smerten avhenger av –tidligere erfaringer, læring og kontekst Evaluering av smerte kan aktivere frykt og vedvarende stress

Sentral sensitivisering -Repetert eller langvarig nocisepsjon gir økt følsomhet i nervesystemet. Nervesystemet er plastisk -Langvarig stress reaksjon øker smertesensitivitet -Sensitivisering aktuelt fenomen hos for eksempel pasienter med langvarig muskelsmertesyndrom

Viktig info til pasienten!! - psyko(somatikk)edukasjon - Å produsere naturlig smertestillende: avspenning, positiv / konstruktiv tenkning, distraksjon med lystbetont aktivitet, trening – fokus på andre ting enn smerte og det som er ubehagelig – følge viktige verdier i livet Smertemodulering Pain Gate Theory, 1965, Melzack and Wall

Å mestre smerte Distraksjon ved smertefulle prosedyrer som er kortvarige Aksept ved langvarige smertefulle tilstander – Handler om å skifte fokus, ikke å distrahere – Utsette seg for ”det som er vondt” med samtidig målrettet fokus mot verdiområder

Psykologisk smerteutredning Viktig at pasienten får fortelle sin smertehistorie Viktige punkter under smerteopplevelse: Føler du at du er godt nok utredet i forhold til dine smerter/din sykdom? Hvis ikke, hva må til? I følge NRS 0-10 (numerisk rating scale), hvor ligger pasienten I dag? / På det verste? / På det beste? På et akseptabelt nivå (nivået vi kan jobbe mot) –Hva gjør smertenivået verre? / Hva gjør smertenivået bedre? –Er det mange ting i hverdagen du ikke kan gjøre pga smertene dine? Noe du unngår/ lar være å gjøre? Hva skjer om du likevel gjør det? –Må du bevege deg annerledes enn før for å holde smertene lavest mulig? –Hvor bevisst er du i hverdagen på dette? –Hva er dine strategier for å mestre smerte? –Hvilke tanker gjør du deg når du har vondt? –Hvilke følelser oppstår når du har vondt? -Avdekke psykososiale påkjenninger -Psykiatrisk komorbiditet -Somatiseringstendens utredes

Depresjon /negativ affekt Det er evidens for at depresjon / negativ affekt er assosiert med overgangen fra akutt til langvarig smerte (Pincus et al. 2001; Bair et al 2003)  Katastrofetenkning kan være en ”felles faktor” for depresjon og smerte (Linton & Bergbom 2011)  Unngåelse vil hindre avkreftelse av overdrevne negative forventinger og bidra til å opprettholde negativ affekt

Psykologisk smertebehandling Basert på oversiktsartikkel av Kerns, Sellinger & Goodin, (2011) og Mark Jensen (2011)  Tilnærminger basert på selvregulering Biofeedback Avspenningsøvelser Hypnoterapi Mindfulness  Atferdsterapeutisk og kognitiv tilnærming 1. generasjons kognitiv terapi Operant betinging Graded exposure in vivo 2. generasjons kognitiv terapi Kognitiv atferdsterapi Fear-avoidance 3. generasjons kognitiv terapi ACT (acceptance and commitment therapy) Motiverende intervju  I tillegg: Intensiv psykodynamisk korttidsterapi

Hubble, Duncan & Miller, -99 Terapeutisk allianse: Samarbeidsforholdet mellom behandler og pasient »Gjensidig tillit og tilknytning »Enighet om målsetting »Samarbeid om oppgaver En god terapeutisk allianse er et grunnleggende premiss for alt terapeutisk arbeid (Hubble, Duncan & Miller, 1999, Norcross 2002)

Figur: Kognitiv- atferdsmodell for bevegelsesfrykt/ frykt for ny skade:

Pacing av aktivitetsnivå Intens smerte Restitusjon og hvile Overaktivitet Smertesyklus Moderat hvile Moderat aktivitet Intens smerte

Den kognitive modellen Handlinger Situasjon A Tanker B Følelser C Kropps- reaksjoner

Katastrofetenkning er assosiert med: Mer intens smerte (Sullivan et al.1995) Flere symptomer på angst og depresjon (Martin et al. 1996) Større grad av funksjonstap (Sullivan and Stanish, 2003) Høyere forbruk av smertestillende (Bedard et al. 1997) Smerteintensitet og langvarig smerte etter kirurgi (Kahn et al. 2011) Tredoblet risiko for å utvikle nye tilfeller av langvarig alvorlige ryggsmerte (Picavet et al. 2002)

”Å sitte fast i det vonde” - utvikling / opprettholdelse av langvarig smerte ”Jeg vil fortsette livet igjen når smertene er borte” – livet blir satt på vent – ”value illness”

Snakker kroppen sant? Kroppen snakker sant i betydningen av at noe er galt… Det gale eller vonde finnes ikke nødvendigvis på det stedet smerten viser seg, eller der pasienten viser oss at det er…

VERDIER Aksept basert modell Åndelighet Pers. vekst Yrke/ utd Fritid Samf. borger Helse Sosial relasjon For eldre skap Familie Forhold Intim forhold

“You can't stop the waves, but you can learn to surf “ (Jon Kabat – Zinn, 2004)