Håndtering av dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten Anne Mette Dørum, spesialrådgiver i Digitaliseringsavdelingen i KS Fagforbundets fagdager Arkivering i sakarkiv og i pasientjournalarkiv

Arkivering i sakarkiv og i pasientjournalarkiv Dette skal i sakarkivet Søknad om kommunale helse- og omsorgstjenester Kartlegging av søkerens helsetilstand for å kunne avgjøre om søknaden kan innvilges. Dokumentasjon fra behandlingen av søknaden som leder fram til et enkeltvedtak Dette skal i pasientjournalsystemet Gjennomføring av tjenesten skal i sin helhet dokumenteres i pasientjournalsystemet. Dette gjelder også all utgående og inngående post som er relatert til gjennomføringen av helsetjenesten, slik som f.eks. henvisninger, epikriser og laboratoriesvar. Dette skal i sakarkivet Klage på gjennomføringen av kommunale helse- og omsorgstjenester Dokumentasjon av saksbehandlingen som skal ende opp med enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand. Opplysninger og dokumenter fra pasientjournal som trengs for å behandle klagen forsvarlig. Kopiering av enkelte dokumenter fra pasientjournalen inn i klagesaken i sakarkivet er tillatt.

Håndtering av dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenesten FoU prosjekt – ble ferdig i mars 2015 FoU nr Advisory

PwC 6 mars 2015 Prosjektgjennomføring 2 FoU-prosjekt med KS som prosjekteier og PwC som utførende enhet. Referansegruppe innenfor arkivering, helsefaglig systemforståelse og lovverk samt ledelse og organisering av pleie- og omsorgstjenester for å sikre faglig relevans og forankring. En kvalitativ tilnærming er valgt for å kartlegge håndtering og arkivering av dokumentasjon innenfor pleie og omsorg. Opplysninger og vurderinger hentet fra: Dokumentanalyser Gruppeintervju med ni utvalgte kommuner Intervju med systemleverandørene Tieto, Visma og Acos Individuelle intervju med utvalgte ressurser innenfor ytterligere ni kommuner Dialog og drøftinger med oppdragsgiver og referansegruppens medlemmer

PwC 6 mars 2015 Prosjektets overordnede problemstillinger 1 Problemstillinger 1.Kommunenes bruk av sakarkivsystemet kontra saksbehandlingsdelen av PLO-systemet (stor rød pil) 2.Håndtering av saksbehandlings- dokumentasjon kontra dokumentasjon av helsehjelp internt i PLO- systemet (liten rød pil)

PwC 6 mars 2015 Gjeldende rammeverk 1 Sakarkivsystem PLO-system Saksbehandling EPJ Saksbehandling Forvaltningsloven Offentlighetsloven Pasientjournalloven Helsepersonelloven Arkivloven Personopplysningsloven Anvendelsesområde for de mest sentrale lovene som er omfattet av problemstillingene Forvaltningsloven og offentlighetsloven gjelder uavhengig om saksbehandlingen skjer i sakarkivsystemet eller i PLO-systemet. Arkivloven og personopplysningsloven gjelder for både for saksbehandlingsdokumentasjon og dokumentasjon av helsehjelp som behandles i EPJ. Pasientjournalloven og helsepersonelloven gjelder i hovedsak for dokumentasjon av helsehjelp.

PwC 6 mars 2015 Saksbehandling 4 Undersøkelsen viser at det på noen områder er ulik praksis og til dels ulik oppfatning av hva som er riktig systembruk og riktig tolkning av lover og forskrifter i saksbehandlingen. Kommunene har gode rutiner for vurdering av søknader og fatting av vedtak. For behandling av klager, innsyn og tilsyn, er det mer ulik praksis mellom kommunene. Saksbehandling knyttet til pleie- og omsorgstjenester utføres i PLO-systemet. Anbefaling: Søknader, vedtak, klager og krav om innsyn knyttet til enkeltbrukere inneholder sensitive personopplysninger og behandles i sin helhet i PLO-systemet. Dublering av dokumentasjon i sakarkivsystemet for saksbehandling knyttet til enkeltbrukere er ikke nødvendig og anbefales ikke. Klager, innsynssaker, tilsynssaker og annen saksbehandling som ikke er knyttet til aktive enkeltbrukere (for eksempel krav om innsyn i morsjournaler eller klager på praksis i virksomheten) dokumenteres i sakarkivsystemet. Dersom dokumentasjonen inneholder sensitive personopplysninger og sakarkivsystemet ikke ligger i sikret sone, kan dokumentasjonen ikke arkiveres elektronisk i systemet og kommunene må ha et eget papirarkiv for arkivering av slik dokumentasjon. Krav om innsyn i pasientjournal skal dokumenteres i pasientjournalen.

PwC 6 mars 2015 Saksbehandling forts. 4 Flere kommuner er redde for å makulere papir som er skannet, og er usikre på om de oppbevarer dokumenter unødvendig. På dette området gir mange kommuner uttrykk for at de opplever manglende retningslinjer og rutiner de kan forholde seg til. Følgende anbefaling gis: Gitt at kommunene har Noark-godkjent sakarkivsystem, og skanner inn papirbasert dokumentasjon i sakarkiv- systemet, er kommunene ikke pliktig til å oppbevare de fysiske dokumentene som er skannet (med mindre disse omfattes av lovbestemte formkrav eller at kommunen av andre årsaker har vurdert at dokumentene må være fysisk tilgjengelig). Dersom PLO-systemet ikke er Noark-godkjent for saksbehandling (eller godkjent etter særlig tillatelse fra Riksarkivaren), må all saksbehandlingsdokumentasjon i PLO-systemet skrives ut og arkiveres på papir. Noark-godkjenning er en forutsetning for fullelektronisk arkivering, og all papirdokumentasjon må eventuelt skannes inn for å ha et komplett elektronisk arkiv. Kommuner som ikke har tatt i bruk skanning må ha et papirarkiv som dokumenterer lovpålagt virksomhet. Dette gjelder både for sakarkivsystemet og PLO-systemet. Det foreligger imidlertid ikke noe lovmessig krav til at det skal være et fysisk felles arkiv.

PwC 6 mars 2015 Dokumentasjon av helsehjelp 4 Undersøkelsen viser at kommunene hovedsakelig ser ut til å håndtere dokumentasjon av helsehjelp i tråd med gjeldende lovverk, og at de oppfatter lovverket som tydelig på dette området. Likevel har undersøkelsen avdekket noe ulik praksis mellom kommunene. Overordnet gjelder følgende for håndtering av dokumentasjon av helsehjelp: Dokumentasjon av helsehjelp skal lagres i EPJ, aldri i saksbehandlingsdelen i PLO-systemet eller i sakarkivsystemet, selv ikke om dokumentasjonen mottas som vanlig post. Helseopplysninger som mottas som ledd i den helsehjelp som ytes skal også lagres i EPJ. Dersom skanning ikke er tatt i bruk eller at skanningsfunksjonen i PLO-systemet medfører at dokumentasjonen ikke havner i EPJ, må all dokumentasjon av helsehjelp som oppstår eller mottas på papir, arkiveres på papir. Dersom helseopplysninger mottas som en del av, eller som vedlegg til, søknader, klager osv., skal de inn i saksbehandlingsdelen av PLO-systemet som del av den samlede saksdokumentasjonen som ligger til grunn for saksbehandling og vedtak. Slik dokumentasjon skal også lagres i EPJ dersom de antas å være relevante for den helsehjelp som pleie- og omsorgstjenesten skal yte brukeren.

PwC 6 mars 2015 Arkivering 4 Det er ulikheter mellom kommunene når det gjelder arkivering av dokumentasjon tilknyttet pleie- og omsorgstjenesten. Undersøkelsen viser videre at arkivleder og dokumentsenter i flere kommuner har liten oversikt over oppfølging og kvalitetssikring av arkivering i tilknytning til PLO-systemet, og fagsystemer generelt. For arkivering anbefales følgende: En sak må arkiveres komplett, enten elektronisk eller på papir. Ved elektronisk arkivering må som et minimum alle hoveddokumentene arkiveres elektronisk. Vedlegg kan i slike tilfeller arkiveres på papir dersom dette er mest hensiktsmessig. Kommunene bør ta i bruk Noark-godkjent systemløsning for PLO-systemet hvis tilgjengelig. For kommuner som ikke har etablert fullelektronisk arkivering, anbefales en ordning med et daglig fysisk arkiv på de ulike lokasjonene/fagenhetene og etablering av klare rutiner for overføring til felles bortsettingsarkiv med avklart periodisering. Kommunen bør ha et felles bortsettingsarkiv for dokumentasjon knyttet til pleie- og omsorgstjenestene. Det er svært viktig at arkivleder tar ansvar for kommunens samlede arkiv og en helhetlig arkivplan. Arkivleder må ha fokus på og ta ansvar for tilrettelegging og utførelse av rutiner for forskriftsmessig arkivering av dokumentasjon i PLO-systemet.

PwC 6 mars 2015 Arkivering forts. 3 Det er nødvendig å skille mellom hva som er saksbehandlingsdokumentasjon og hva som er dokumentasjon av helsehjelp for å unngå sammenblanding av dokumentasjon i arkivdanningen og sikre forskriftsmessig arkivering. Figuren viser hvordan skillet mellom sakarkiv og pasientarkiv må betraktes for saksbehandlings-dokumentasjon og dokumentasjon av helsehjelp i tilknytning til pleie- og omsorgstjenester.

Dette er helsehjelp

Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten Status, utfordringer, behov Oslo, Kirsten Petersen pasientjournal-i-omsorgstjenesten-IS-2221.pdf/

Bakgrunn, oppdrag og metode Bakgrunn – Endret pasientgrunnlag i omsorgstjenesten – Bekymringsmeldinger fra Helsetilsynet, Legeforeningen Oppdrag – Status, utfordringer og behov på et overordnet nivå for de tre systemene som i hovedsak brukes klinisk arbeid, administrasjon, saksbehandling og rapportering i pleie- og omsorgstjenesten. samhandling mellom virksomheter innen kommunen og med spesialisthelsetjenesten, samt elektronisk kommunikasjon med pasienter, finansiering og drift. Metode: – Besøk hos kommuner og spørreundersøkelse Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 14

Gir støtte til saksbehandling F ORNØYD MED STØTTE TIL S ØKNADSBEHANDLING V EDTAKSUTFORMING I NTERN KOMMUNIKASJON MED TJENESTEN S AVNER M ULIGHETER FOR DIGITAL DIALOG D IALOG MED NAV ANG HJELPEMIDLER OG VEDERLAGSTREKK F OLKEREGISTEROPPLYSNINGER U KLARHET I FORHOLD TIL SAKARKIV OG PASIENTJOURNAL Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 15

Konfigurering og systemoppsett er krevende Oslo kommune registrerte brukere (personell) pasienter med tjeneste 25 stillinger til systemforvaltning Tydal kommune 70 registrerte brukere (personell) 100 pasienter med tjeneste 0 stillinger til forvaltning (tilleggsfunksjon til annen stilling, bistand gjennom interkommunalt samarbeid) Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 16

Konklusjon og anbefalinger Systemutvikling for – informasjonsoversikt og medisinsk faglig oppfølging – strukturering av dokumentasjon Konfigurering og systemoppsett må standardiseres Hurtigarbeidende gruppe for systemutvikling Fagråd for EPJ i PLO Veiledning og bistand vedrørende konfigurering og systemoppsett Forbedringsområder Anbefalinger Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 17

Hva skjer med funnene? KS i samarbeid med kommunesektoren jobber nå med å utarbeide tiltak til forbedring av systemene. Det er usikkert hvem som skal finansiere den utviklingen som må til Tiltakene må legges fram for NUIT for prioritering (Nasjonalt utvalg for IT-prioritering i helse- og omsorgssektoren (NUIT) skal bidra til en enhetlig og oversiktlig utvikling av nasjonale IT- tiltak). Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 18

Takk for meg! Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten 19