Delir Det glemte symptomet av Ingeborg Skulberg, overlege ved Palliativt senter ved Ahus

DELIR betyr av sporet Norsk : akutt forvirringstilstand Andre begreper som blir brukt: akutt konfusjon, akutt hjernesvikt, toksisk psykose, terminal uro terminalt delirium

Av sporet :

Opptil 67% blir ikke erkjent eller feildiagnostisert.

Kasuistikk 1 75år gammel kvinne tidligere frisk og vært kognitivt velfungerende Lungekreft med spredning til lymfeknuter i abdomen for 6 måneder siden. Fått mer smerter og redusert allmenntilstand og falt hjemme Hjemmesykepleien finner henne og hun blir innlagt. Undersøkt i mottak. Ingen brudd, men pneumonisuspekte forandringer på lungene Visitt på en travel medisinsk post på sykehus: Ligger stille i senga med dyna opptil haken. Tomt blikk. Står det bra til ? Har du smerter ?

Kasusistikk 2 Mann 65 år. Prostatakreft med spredning til skjelett. Hatt mye smerter siste tiden. Hatt hjelp av hjemmesykepleien en uke til å følge opp medisinering. Falt hjemme og ble akuttinnlagt, men ingen legemiddelliste fulgte med. Vurdert i akuttmottak og sendt til sengepost. Tilsyn fra palliativt team da pasienten har vært urolig om natta og ropt om hjelp. Mannen roper, er «vill i blikket», sitter klar med full urinpose klar til å «skyte». Beveger seg fra stol til seng flere ganger og dytter personalet unna ved forsøk på å nærme seg.

Forekomst Ved innleggelse i palliativ sengepost 25-50% Sannsynlig underdiagnostisert trolig rundt 50% Hos kreftpasienter i terminal fase anslås å være ca 85%

Prognose: Delir innebærer stor grad av lidelse. Høy risiko for at funksjonsnivået blir varig betydelig svekket. Høy risiko for dødelig utgang.

Hyper- og hypoaktivt delir Hyperaktive (2-21%) rastløse og agiterte, ofte raske og springende tankeprosesser, ev. hallusinasjoner og vrangforestillinger. Hypoaktive (29-43%) somnolens og nedsatt psykomotorisk aktivitet. Blandet (43-54%) veksler mellom slumrende tilstand og hyperaktiv, ofte formålsløs atferd.

Diagnosekriterier fra ICD 10 a) Svekkelse av bevissthet og konsentrasjonsevne b) Generell forstyrrelse av den kognitive evnen c) Psykomotorisk forstyrrelse d) Forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytme e) Emosjonelle forstyrrelser

a) Svekkelse av bevissthet og konsentrasjonsevne Uklarhet Koma

b) Generell forstyrrelse av den kognitive evnen Perseptuelle forstyrrelser (hallusinasjoner) Nedsatt evne til abstrakt tenkning og forståelse Nedsatt korttidshukommelse Desorientert vedrørende tid, og i mer alvorlige tilfeller også steder og personer

Eksempel på sanseforstyrrelse:

c) Psykomotoriske forstyrrelser Hypo- eller hyperaktivitet Uforutsigbare vekslinger i motorisk aktivitet Økt reaksjonstid Økt eller redusert talestrøm Lettskremthet

d) Forstyrrelser i søvn- våkenhetsrytmen Innsovningsvansker, ev. total søvnmangel Snudd søvn-våkenhetsrytme Forverring av symptomene om natten, Forstyrrende drømmer og mareritt som kan fortsette som hallusinasjoner etter oppvåkning

Enkelt spørsmål om delir: Viktig spørsmål til pårørende : 'Do you think [name of patient] has been more confused lately?' Sensitivity 80%, specificity 71% (reference standard: psychiatrist interview) (Sands et al. 2010, Palliat. Med.)

CAM Confusion assessment method Mye brukt Strukturert intervju, 4 hovedspørsmål Punkt 1 og 2 må være oppfylt og Enten punkt 3 eller 4

CAM confusement assessment method

Hvilke pasienter er utsatt for delir: Høy alder Kognitiv svikt /demens Depresjon Tidligere gjennomgått delir Omfattende somatisk sykdom Sansesvikt Lav kroppsmasse Mye medikamentbruk eller rus

Sårbarhet: Skrøpelig pasient med kognitiv svikt og nedsatte sanser har høy risiko for å utvikle delir ved lette ytre belastnnger. For friske robuste personer har mindre risiko delir ved lette belastninger. Hva er stor belastning ? Fraktur ? Pneumoni ?

Ikke-medikamentelle tiltak : FOREBYGGENDE: Tidlig mobilisering Hyppig reorientering og aktivisering Forebygge dehydrering Korrigere hypoksi, anemi, elektrolyttforstyrrelser og feber Tilstrekkelig smertelindring Redusert bruk av psykoaktive medikamenter Forebygge søvnmangel Forebygge obstipasjon

Kontraster:

Ikke-medikamentelle tiltak Behandling: Skjerming av pasienten; enerom, rolige omgivelser,behagelig lys Unngå unødige endringer i pasientens omgivelser og personale Hyppig orientering og reorientering Klokke som er synlig. Kalender tilgjengelig Pårørende tilstede Personlige eiendeler God øyekontakt, tydelig verbal kommunikasjon,hyppig berøring Redusere bruk av ubehagelig utstyr til et minimum (kanyler, kateter)

Medikamentelle tiltak LEGEMIDDEL GJENNOMGANG, Bruker pasienten unødvendig mange medisiner ? Haldol 1-2mg p.o. x – 1 mg s.c. inntil x4 Unntaksvis høyere (nå brukes lavere doser enn tidligere) Midazolam 1-2 mg s.c. inj. ved behov Ev. kontinuerlig infusjon 10 – 40 mg/24t Ev. andre antipsykotika

Konsekvenser av delir: Hyppigste årsak til at en planlagt og ønsket hjemmedød ikke lar seg gjennomføre. Helsepersonell har stort ansvar for å informere pårørende Ivareta pasienters verdighet

Kilder: Artikkel Tidsskrift for Den norske Legeforening, Delirium hos eldre pasienter. Neerland, Watne, Wyller 2013 Nasjonale faglige retningslinjer for palliasjon Foredrag: Gian Domenico Borasio MD University of Lausanne, formidlet av Siri Steine Foredrag av Olav Fredheim holdt på emnekurs i palliasjon for allmennleger febr. 2015