Kursopplegg Lindrende omsorg Kommunene Vest-Agder 2. samling

Presentasjon om: "Kursopplegg Lindrende omsorg Kommunene Vest-Agder 2. samling"— Utskrift av presentasjonen:

1 Kursopplegg Lindrende omsorg Kommunene Vest-Agder 2. samling
Målgruppe: Hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og assistenter Utarbeidet av Carina Lauvsland og Tove Torjussen 2008 Revidert av Kamilla Steinsvåg 2012 Spørsmål eller tanker siden sist. Evt. Ekstrautstyr til 2. Samling: Sub Q eller butterfly Smertekart ESAS skjema

2 Disposisjon 2. samling Smerte og symptomlindring
Tegn på at et menneske er døende Dødsprosessen Smerte Tungpust, dyspnoe ”Dødsralling” Kvalme Trøtthet, slapphet, fatigue Uro, angst Forvirring, delir De viktigste medikamenter de siste dager og timer Dette er emnene vi kommer innom de neste 2 timene

3 Tegn på at et menneske er døende
Økt søvnbehov Tiltakende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie Mister interessen for omgivelsene og eget liv Tiltagende forvirring og/eller bevisstløshet Tiltagende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke Problemer med å svelge tabletter Når vi ser et eller flere av disse tegnene er det viktig at vi melder våre observasjoner videre til sykepleier. Bruk gjerne eksempler. Vårt fokus er hele tiden best mulig livskvalitet for pasienten.

4 Planlegging Sikre oss at pasient og pårørende er forberedt på at pasienten er døende Avslutte uhensiktsmessig behandling Lindre plagsomme symptomer best mulig Ivareta pasientens eksistensielle og åndelige behov Inkludere og ivareta pårørende Lage en plan for forventet utvikling og mulige komplikasjoner Samtale mellom pasient, pårørende, helsepersonell og lege for at alle er klar over at døden nærmer seg, at alle blir best mulig forberedt. Avklare hva som er viktig for pasient og pårørende. Samtaler underveis så alle er enige om og forstår det som blir gjort eller ikke gjort. Lage en god pleieplan hvor vi er i forkant og vet hva vi skal gjøre når forventede plager oppstår. Komme med gode eksempler til overstående punkter. Hva har vi sagt og gjort i forhold til ønsker om veske IV, frustrasjoner rundt at pasienten ikke spiser mv. osv.

5 Hva er en god død for meg? Hva ville være viktig for meg hvis mine dager var begrensede? Refleksjon alene og i gruppe Reflekter over disse to spørsmål 5 minutter alene og deretter to eller flere i 5-10 minutter. Del gjerne tankene i den store gruppe etterpå for å vise om vi tenker likt eller forskjellig.

6 Dødsprosessen Pasienten slutter å drikke og spise fordi vedkommende er døende Symptomer som uro, smerte, forvirring, surkling, endring i pust, endret hudfarge og temperatur er vanlig hos døende Varierende bevissthet Organene inne i kroppen begynner å svikte Informasjon om at pasienten ikke lider av sult eller tørste, at vesketilførsel ikke vil gagne pasienten( kommer mer om dette i 4. samling), men munnstell er god lindring for å hindre munntørrhet. Det er viktig at både pleiepersonell og pårørende forstår og tør å snakke om overstående, for å være best mulig forberedt på det som kommer. At vi også vet hva vi kan gjøre i forhold til forskjellige plager og hva vi må akseptere som en del av prosessen. Å vite gir trygghet. Uvitenhet gir utrygghet. Forberedthet er viktig for oss alle. Snakker vi om det som vil skje framover? Hvem skal snakke om det? Dele erfaringer rundt dødsprosesser vi har vært med i.

7 Smertelindring - observasjon
Spør om pasienten har vondt noen steder Få pasienten til å beskrive smerten og vise i hvilket område den er Observer om pasienten virker smertepåvirket i ro eller ved forskjellige gjøremål som stell, sårstell toalettbesøk, stillingsskifte, forflytning osv. ESAS, VAS-skala og kroppskart kan være til hjelp i kartleggingen Smerte er subjektiv, altså det pasienten sier det er Forskjellige typer smerte: dump, brennende, lynende, skjærende, pulserende…. Kommer smerten i ro, ved bevegelse eller både og. Hva øker eller reduserer smerten. Er den konstant. ESAS symptomregistreringsskjema som mest brukes til kreftpasienter. Ikke så utbredt i kommunen enda, men er i gang. Vis skjemaet, del det gjerne ut. VAS skala. En linjal med gradering fra 0-10 hvor pasienten graderer sin smerte. 0 er ingen smerte. 10 er verst tenkelig smerte. Kroppskart er et bilde av kroppen foran og bak hvor pasienten tegner opp/skraverer området på kroppen hvor smerten sitter og beskriver om den f.eks er stikkende, lynende e.l. Vi må forholde oss til pasientens opplevelse av sin smerte selv om den ikke skulle harmonere med hva vi klinisk oppfatter. Observere smerter må alle gjøre og melde videre til sykepleier med en gang for å gi pasienten god lindring så fort som mulig.

8 Smertelindring - observasjon
Hos pasienter med demens eller kognitiv svikt blir det viktig å tolke non-verbale tegn som kan tyde på smerte (grimaser, uro, svetting, aggresjon, vandring, avvergende bevegelser osv.) Endringer i normalt funksjonsnivå kan av og til bunne i smerter Diskuter og del gjerne erfaringer. Noen pasienter må vi lese fordi de ikke selv kan gi utrykk for smerte og ubehag.

9 Smertekart/Kroppskart
Fyll ut skjemaet for deg selv om en nåværende eller tidligere opplevd smerte (velg EN smerte en konkret plass) Forklar litt om skjemaet og få hver enkelt til å fylle det ut. Oppsummer i fellesskap for å få belyst mange typer smerter og innvirkninger.

10 Smertelindring - tiltak
Medikamentelle tiltak Ikke medikamentelle Tiltaket vi setter i gang må alltid følges opp og evalueres og justeres etter effekten Det er selvfølgelig legen som ordinerer medikamenter. Fortell gjerne litt hvordan dette gjøres i praksis. Mange kommuner har en ferdig liste med ulike medikamenter og dosering som sykepleier kan gi dersom legen setter i gang prosedyren ”lindrende medikamenter etter liste”. Hvordan gjøres dette i DIN kommune?

11 Smertelindring - medikamentell
Grunnsmerten behandles med medisin i faste doser gitt som tabletter så lenge pasienten kan svelge. Deretter subcutan injeksjon Gjennombruddssmerten behandles med medisin etter behov gitt som tabletter så lenge pasienten kan svelge. Deretter subcutan injeksjon Grunnsmerte. Hvis pasienten har kontinuerlige eller hyppig forekommende smerter bør han stå på doser med fast medisin som må evalueres og justeres etter økende/avtagende døgnbehov. Gjennombruddssmerter. Vær obs på i hvilke situasjoner pasienten vil ha godt av å få smertestillende i forkant av en hendelse. Hvis pasienten f.eks har smerter ved forflytning eller stell bør smertestillende gis en halv til en hel time før vi går i gang. Noen pasienter har smerter som bare kommer av og til eller i bestemte situasjoner. Disse pasientene har nok med å stå på etter behovs- medisin. Obs over/under dosering.

12 Smertelindring – ikke medikamentell
Godt leie eller god sittestilling Fysioterapi Avlastende hjelpemidler Massasje og berøring Musikk Minske uro og angst ved samtale God omsorg, skape ro og trygghet Kom gjerne med eksempler. Audun Mysja har skrevet en del om musikkterapi. Har også utgitt CD lyden av lys som for mange er behagelig å høre på. Finn gjerne ut om pasienten har vært glad i musikk og hva slags type musikk. Vær tilstede, bruk tid hos pasienten. Snakk med pasienten, hva er godt for akkurat deg?

13 Tungpust, dyspnoe - observasjon
Observer om pasienten er tungpusten i ro og/ eller i bevegelse Er det bestemte ting som utløser tungpusten Puster pasienten hurtig eller langsomt, dypt eller overfladisk Pauser i pusten (apnè) Subjektiv opplevelse av pustebesvær, en følelse av ikke å få nok luft. Tungpust kan skape angst hos pasienten Dette bør observeres av alle og rapporteres videre til sykepleier for å drøfte hvordan vi kan gi pasienten god lindring. Hør gjerne med gruppen hva normal pustefrekvens er per minutt. (15-18)

14 Tungpust, dyspnoe - tiltak
Godt leie i seng, heve hjertebrett, evt. puter under armene. Sideleie Gode hvilestillinger Frisk luft, vifte, kald klut på pannen Medikamenter, morfin Fysioterapi, pusteteknikk, avslappingsøvelser Opptre rolig – formidle trygghet. Være tilstede Hos døende pasienter som ikke tidligere har brukt oksygen, har oksygen ingen nytte. Vi skal komme inn på utfordringer knyttet til oksygenbehandling hos døende i samling 4.

15 ”Dødsralling” – hva skjer?
Dødsralling oppstår hos bevisstløse eller bevissthetssvekkede pasienter som verken er i stand til å hoste opp slim fra lungene eller svelge det. Lyden kommer av slimet som beveger seg opp og ned med pusten. Dette er en ubehagelig lyd å høre på, og sannsynligvis oppleves det verre for de rundt enn for pasienten. Erfaring og observasjon av pasienter viser at pasienten ikke ser ut til å ha ubehag i forhold til slimet selv

16 ”Dødsralling” - tiltak
Godt leie. Rygg eller sideleie. Unngå bakoverbøyd hode. Støtte opp med puter under kne/armer. Snuing minst hver 4. time Frisk luft Ikke suge! Medikament (Skopolamin e.l.) God informasjon til de pårørende om at pasienten sannsynligvis ikke kjenner noe. Se på pasienten, er han rolig i ansiktet, formidle dette til pårørende. Lytt til om lyden er svakere i spesielle stillinger. For noen pasienter er der mindre surkling f.eks når de ligger på den ene siden. Da bør de kanskje bare ligge på den andre siden i korte perioder for å få stillingsvariasjon. Variasjon etter hva som oppleves best for pasienten. Men variasjon er uansett viktig. Suging irriterer mer enn det gagner. Begynner lett å blø, kan stimulere til ØKT slimproduksjon, noe vi ikke ønsker. Hvis pasienten er helt rolig og glatt i ansiktet taler det for at han ikke kjenner noe ubehag. Ser han forpint ut bør han få smertestillende. Har god erfaring med å se på pasienten sammen med pårørende. Når de ser at pasienten ligger fredfullt, og vi snakker om at pasienten ikke kjenner ubehag av lyden som er slim han ikke klarer å hoste opp er det ofte lettere å være i situasjonen. Be de heller om å fokusere på ansiktsuttrykk i stedet for lyden. Vi ønsker lydløshet, men får det ikke alltid til.

17 Kvalme - årsak Kroppens forsvarsmekanisme mot giftige stoffer
Kan skyldes forstoppelse Kan skyldes bivirkninger av medikamenter Kan skyldes selve sykdommen Kan bli kvalm av angst/uro og smerte Kvalme forekommer hos 40% av døende kreftpasienter men forekomsten er lavere hos den gamle døende pasient.

18 Kvalme - tiltak Først prøve å finne årsak og fjerne eller behandle den (f.eks.forstoppelse/uro/smerte/seponere medisin) Medikamenter mot kvalme: haldol, afipran Frisk luft Fjerne det som assosieres med kvalmen Små hyppige måltider Kvalme kan forårsakes av lukter og smaker for den enkelte pasient, hør med pasienten selv om det er noe som gjør de kvalme

19 Trøtthet, slapphet, fatigue - årsak
Redusert energi. En tretthet eller svakhet som ikke forsvinner ved hvile eller søvn Kan skyldes lav Hb, sykdom, nedbrytningsprodukter som hoper seg opp, stress, strålebehandling, psykologisk reaksjon m.m

20 Trøtthet, slapphet, fatique - tiltak
Behandle symptomer hvis mulig God balanse mellom aktivitet og hvile Dele opp stell/aktiviteter i flere omganger så pasienten ikke blir så utslitt Snakke med pasienten om hva som er viktig å bruke den sparsomme energien til. Hva er viktig for pasienten å gjøre selv, hva kan det være godt å ta imot hjelp til. Medikamenter: prednisolon God dialog med pasient og pårørende for å unngå unødvendig ”mas” på pasienten. For noen pasienter kan det være riktig å komme på sykehus å få blodtransfusjon lenge i forløpet, hvis det øker livskvaliteten for pasienten, og at tiltaket ”gir pasienten mer enn det koster”. Medikament prednisolon blir mest brukt til kreftpasienter i forhold til trøtthet. Økonomisere med pasientens krefter.Å sitte på dusjkrakk i stedet for å stå opp og dusje sparer 50 % energi. Vite når nok er nok. Hva ønsker pasienten, hva er realistisk ut fra sykdom og situasjon. Ikke rehabiliteringsfokus men fokus på hva den sparsomme energien skal brukes til- hva er viktig for denne pasient.

21 Uro, angst –hva handler det om?
Redd for forverring av sykdommen Manglende symptomkontroll, smerter, tungpust Redd for å miste kontroll, at frihet og integritet blir begrenset Redd for døden, dødsøyeblikket, smerter Depresjon Problemer i familien Bivirkning av medisiner Andre mulige årsaker? Vår store utfordring er sammen med pasient og kanskje familie å finne ut hva som er årsaken til uroen/angsten

22 Uro og angst - tiltak Å bli møtt av gode medmennesker
Fortrolig og åpen kommunikasjon. Medikamenter: sobril, vival, midazolam Hvis angsten skyldes smerter eller tungpust, bør dette behandles med morfin Ha noen hos seg Ofte undervurderer vi pårørendes rolle! Erfaring viser at det aller beste tiltaket nettopp er å bruke tid inne hos pasienten, være tilstede. Kanskje i kombinasjon med medikamenter. Tilstedeværelse er utrolig viktig! Informere pårørende også om dette.

23 Forvirring og delir Forvirring og uklarhet er vanlig hos døende
Delirium : rask oppstått kognitiv svikt, svingende bevissthetsnivå, forstyrret søvnrytme, redusert eller økt motorisk tempo Det er dessverre en umulig ønskedrøm at alle pasienter skal være bevisste og klare til det siste

24 Forvirring og delir - tiltak
God informasjon og støtte til pårørende Medikamenter: haldol, midazolam Nærvær

25 Medikamenter til døende
Indikasjon Adm.måte Morfin Smerte Dyspnoe Subcutant Tablett Skopolamin/ Rubinol Dødsralling Ileus (tarmslyng) Kolikk Dormicum/ midazolam Angst,uro panikk Haldol Kvalme, forvirring tablett Nevne litt om dosering, mange synes dette er interessant. Alle som jobber med døende må vite hva de skal observere og hva vi kan gjøre noe med for å lindre pasienten best mulig. Ulike observasjoner må raskt rapporteres til sykepleier. Pasient og pårørende må kjenne til hvilke plager vi har medisiner for, dette skaper trygghet. Vise Sub- q. Skiftes en gang pr. uke, eller ved tett Sub-q. Obs rødme, hevelse, lekkasje. Da må sykepleier bytte den.I sykehjem er det bare sykepleier som setter medisin i SubQ, men i hjemmet kan pårørende få opplæring hvis de ønsker det. Kan bli tilkoblet smertepumpe. Ikke så ofte brukt i kommunen. Husebø, B.S og Husebø, S. (2003). De siste dager og timer.

26 Hva opplever du som mest vanskelig av det vi har snakket om i dag?
Refleksjon i gruppe Hva er du god på? Hva trenger du å øve mer på/lære mer om? Gode opplevelser/vanskelige opplevelser i forhold til noe dere har gjort rundt lindring av en døende.

27 Oppsummering Alle våre tiltak må alltid evalueres og justeres etter effekt Vi setter et tiltak i gang fordi vi ønsker en lindring av et symptom/en plage hos pasienten. Hvis tiltaket ikke virker må det justeres/seponeres og vi må prøve noe annet. Best mulig livskvalitet for pasienten skal styre alt vi gjør. Dokumentasjon er viktig!

28 Referanser Helsedirektoratet (2012), Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. IS-1529 Husebø, B.S og Husebø,S., (2001). De siste dager og timer. Behandling, pleie og omsorg ved livets slutt. Medlex, norsk helseinformasjon Stubhaug, F., (2008). Kursopplegg i lindrende omsorg, Grimstad Wille, I.L. og Nyrønning, S. (Nr ).Omsorg og behandling ved livets slutt i sykehjem. Geriatrisk sykepleie (tidsskrift)