Dette er en viktig del av arbeidsoppgavene til helsepersonell i demensomsorgen V/ Marit Sjørengen Kreativ omsorg Molde «Å være helsedetektiv i en kognitiv labyrint»

Labyrint « Et nettverk med kompliserte passasjer og tunneler hvor det er lett å gå seg vill» Her kreves kunnskap om demens og kunnskap om mennesket bak diagnosen.

Helsedetektiven må se begge, - både det eldre og det unge mennesket

Helsedetektiv Detektiv begrepet hører hjemme i politi og etterforskningssammenheng. Jeg opplever at det også har stor betydning for å finne mennesket bak diagnosen i forhold til kognitiv svikt, samt å finne bakenforliggende årsaker til all atferd.

Kognisjon Kognisjon betyr forstandsaktivitet, slik som tenkning, persepsjon, oppmerksomhet, hukommelse, læring, begrepsdanning, språk, resonnering og problemløsning. Kognitiv svikt benyttes som en fellesbetegnelse for symptomer knyttet til de kognitive funksjonene. (Torgeir Bruun Wyller)

Kort historikk Tidligere var man mest opptatt av positivistisk tenkning og symptomer på ulike kognitive lidelser som for eksempel demens, altså det patologiske. Nå er det heldigvis mange fagmiljøer som er opptatt av å forske på hvordan personer med demens opplever egen situasjon. Kjersti Wogn- Henriksen tar opp dette viktige temaet, blant annet i boka «Siden blir det vel verre…?»

Positivisme vs hermeneutikk For å rettferdiggjøre naturvitenskapelig forskning, så har den vært nødvendig – ellers hadde vi ikke vært der vi er i dag, med mye kunnskap om ulike demenssykdommer, MEN å trekke inn forståelseskunsten for å få et helhetlig bilde av MENNESKET med demens er viktig. Helsedetektiven må anvende flere metoder for å finne årsaker og løsninger.

Hippokrates – legekunstens far Det sies at han skilte medisinen fra filosofien og gjorde den til en selvstendig vitenskap. Den Hippokratiske ed, - grunnlaget for ca års legepraksis; av og til helbrede, ofte lindre, men alltid trøste Absolutt taushetsplikt Å ikke skade pasienten var også sentralt, noe som fortsatt er et meget viktig etisk prinsipp for helsepersonell Hippokrates skal også ha uttalt at det å kjenne pasienten var like viktig som å kjenne diagnosen (Lars Gunnar Lingås)

Hjelpekunstens hemmelighet «At man, når det i sannhet skal lykkes en at føre et menneske hen til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der, hvor han er, og begynne der.» (Søren Kirkegaard)

Aldring er endring, - både vekst og forfall Demenssykdommer innebefatter i hovedsak forfall, men med et miljø som har fokus på trygghet og kompensering i forhold til begrensninger er det mulig å opprettholde ferdigheter jmf Kitwoods personsentrerte omsorg Kitwoods utvidede syn på begrepet demens; Helse Biografi Personlighet Nevropatologi Sosialpsykologi

VIPS rammeverk for personsentrert demensomsorg av D. Brooker V – verdier (husk de åndelige/eksistensielle behovene) I – individuell omsorg P – perspektivet til personene med demens S - støttende sosialpsykologi Denne modellen bør omsettes til praksis og være den grunnleggende strukturen for å gi god omsorg og behandling til personer med demens. Er dette mulig uten helsedetektiver?

Hvorfor diagnose? Alle mennesker med kognitiv svikt fortjener å få rett diagnose; Noen mener at det kan være stigmatiserende, men det er utgangspunkt for å gi rett behandling og tilrettelagte tjenester for den enkelte Det er viktig å reflektere over at mennesker med demens ikke er en homogen gruppe, selv om de har samme demenssykdom og er på samme stadiet i demensforløpet Dette har sammenheng med personlighet, intelligens, primær og sekundær aldring «Vi fødes som kopier og dør som originaler»

Definisjon på aldersdemens «En ervervet hjerneorganisk sykdom hos en eldre person. Sykdommen kjennetegnes ved svekket mental kapasitet og medfører svikt i psykologiske prosesser som hukommelse, oppmerksomhet, læring, tenkning og kommunikasjon. Den kognitive svikten fører til sviktende evne til å klare dagliglivets aktiviteter. Endret atferd er vanlig. Tilstanden er kronisk, kan ikke kureres og forverrer seg ofte over tid.» (Engedal og Haugen)

Demenssykdommens 5 A`er Angst Apati Agnosi (manglende evne til å gjenkjenne/identifisere personer (prosopagnosi) eller objekter Apraksi ( manglende evne til å utføre praktiske handlinger) Afasi (språkproblemer): - motorisk afasi - sensorisk afasi - anomisk afasi - global afasi

Kunnskap og «detektivarbeid»- for å skape gode øyeblikk De to foregående foilene er generelle symptomer på demens, denne kunnskapen er viktig. Samtidig må vi være «detektiver» for å finne ut hvilke individuelle symptomer den enkelte pasient har, for å kunne legge til rette for kompensering for best mulig mestring. Variasjon av symptomer avhenger både av type demenssykdom og person. Funksjonsinndeling – miljøets betydning En detektiv som bare er opptatt av symptomer på diagnosen vil kanskje bare lete etter begrensninger, en finner ofte det en leter etter – hvordan kan vi da bidra til å opprettholde menneskets ressurser?

Salutogenese vs. patogense Antonovsky (1987) utviklet teorien om salutogenese som motvekt til patogenese. I salutogenese begrepet er menneskets historie sentral I patogenesen er diagnosen viktig og her vektlegges risikofaktorer og årsaker til sykdom «Sense of coherence» (SOC). Måten mennesket opplever virkeligheten på i form av begripelighet, håndterbarhet og mening. Disse faktorene bidrar til grad av mestring og velvære. En dyktig «helsedetektiv» vil forholde seg til menneskets biografi og på den måten bidra til en meningsfull tilværelse som fremmer pasientens livskvalitet Helsedetektivens redskap her kan være QUALID, som er et relevant kartleggingsskjema for vurdering av livskvalitet.

Redusert hukommelse Et kardinalsymptom ved Alzheimers sykdom. Langtidshukommelsen deles inn i; - episodisk hukommelse (konkrete hendelser i tid og sted), som oftest redusert i tidlig fase ved AD - semantisk hukommelse (faktakunnskap), også som oftest redusert ved AD - prosedural hukommelse (innlærte handlinger), som oftest mindre svekket i tidlig fase (Engedal og Haugen) Helsedetektiven må inneha generell kunnskap om hukommelse før han finner ut hva den enkelte pasient har hatt som yrke eller hobby/interesse

Hvorfor må vi kjenne mennesket bak diagnosen? På den måten kan vi møte pasienten på hans eller hennes premisser – noen eksempler: - matvaner/drikkevaner - døgnrytme - hygiene/klesstil - interesser - temaer som uroer pasienten - større forståelse for pasientens atferd Livsløpet Være «historiebærere» for pasientens gode opplevelser i livet for å bidra til mening og gi liv til dagene Identitetsbevaring

Hvem er pasienten? Først når vi har funnet ut hvem pasienten er kan vi praktisere Kirkegaards ord om sann hjelpekunst. Spørsmål til refleksjon: Er det vanlig å tenke at pasienten som følge av demensdiagnosen ikke er samtykkekompetent, uten å trekke inn «detektivegenskapene»?

Holdninger om hvem pasienten er Gulmann beskriver 4 rådende oppfatninger om demens i samfunnet: Den dementofobe holdningen - «hjernedød» og uten følelser Den filosofiske holdningen - demenssykdom = et uverdig liv Den eldrepolitiske holdningen -fokus på friske eldre framfor personer med demens Den terapeutiske- her kan helsepersonell ha urealistiske forventninger og målsettinger om gjenopptreningspotensialet En «helsedetektiv» må være bevisst på sine egne holdninger

Holdningsbegrepet En kognitiv komponent Stereotypier Følelsesmessig komponent Fordommer Atferds komponent Diskriminering

Helsedetektivens egenskaper i samhandling med pasienten

Individualitet Enhver pasient er unik Personer med demens er ingen homogen gruppe Hvem var personen før han /hun ble syk og nå? Endret personlighet? Hvilken demenstype? Kulturbakgrunn/ åndelige behov? Samarbeid med pårørende for å få gode bakgrunnsopplysninger Hvordan kommunisere med det enkelte menneske? Detektivarbeidet må øke i takt med utviklingen av den kognitive svikten

Etikk- 4 grunnprinsipper Velgjørenhetsprinsippet Ikke – skadeprinsippet Rettferdighetsprinsippet Respekt for selvbestemmelsen (autonomiprinsippet) Hva? Hvorfor ? Viktige spørsmål for refleksjon Hvordan? «Å reflektere alene kan være til hjelp, men å reflektere sammen med andre er langt mer fruktbart» (Eide og Aadland)

Etikk- fortsetter Vi har i stor grad livet til pasienten i våre hender, - det krever at vi er bevisstgjort vår maktposisjon som helsepersonell Vi må aldri misbruke vår makt hverken med ord eller handling/gjerning Aldri ignorere utsagn eller tegn om hjelp Vi må holde det vi lover Ikke ignorere angst og uro Ikke si eller tro at pasienten ikke «skjønner noen ting»

Medmenneskelighet Sørge for at pasienten føler seg sett, hørt og ønsket Vise vennlighet i møte med pasient og pårørende Nærhet og avstand ut i fra pasientens ønsker og behov

Empati Ikke nedvurdere pasienten, selv når hukommelse og dømmekraft er redusert. Vis forståelse i stedet for kritikk. Husk at pasienter med demens er like mottagelige på det følelsesmessige plan som mentalt friske. Helsedetektiven kan legge til rette for deltagelse der brukermedvirkningen ikke kan realiseres i fullt monn

Interesse Genuin interesse for fagfeltet er grunnlaget for kunnskap om normal aldring, demenssykdommer og hvem personen bak diagnosen er Viktig å formidle til alt helsepersonell, vi trenger tverrfaglig helsepersonell i demensomsorgen som er interessert i faget og pasienten Kunnskap og interesse er sentralt for å få til GOD demensomsorg Vil en helsedetektiv dokumentert at pasienten er urolig uten å lete etter bakenforliggende årsaker?

Respekt Må vises i ord og handling. Reflektert helsepersonell beskriver ikke en pasient som masete eller vanskelig Være ydmyke som hjelpere Helsepersonell må tåle å ta imot frustrasjon av pasienter som har det vanskelig (containerfunksjon) uten å gi negative tilbakemeldinger. Skjerming og grensesetting skal alltid skje i terapeutisk øyemed og inngår ikke under negative tilbakemeldinger Inge Lønning har uttalt: « Omsorg uten respekt, er som en voldtekt» Kvalitetsforskriften og Verdighetsgarantien

Helsedetektivens oppgaver n/nevropsykiatriske symptomer (NPS) Somatiske forhold Delirium Legemidler Miljømessige forhold Redusert forståelse for egen situasjon Personlighet Organisk hjerneskade pga. demenssykdommen Omsorgsgivers mestringsevne (Etter: Nygaard i Aldring og hjernesykdommer)

Hva er nevropsykiatriske symptomer? Noen eksempler: Hallusinasjoner, visuelle er vanligst Vrangforestillinger – paranoide, feiltolkninger Depresjon Angst Apati Agitasjon/ aggresjon Manglende hemninger Helsedetektivens relevante kartleggingsverktøy her kan være NPI

Somatiske forhold- 1 Smerter kan være årsak til uro eller aggresjon, spesielt hos pasienter med alvorlig kognitiv svikt. Smerter kan feiltolkes som atferdsforstyrrelser (Wyller) Forskning viser at smerter er underdiagnostisert og underbehandlet hos personer med demens Eldre mennesker har ofte et sammensatt smertebilde (ibid) - ofte kroniske smerter - komorbiditet - atypiske symptomer Helsedetektivens relevante verktøy her kan være MOBID-2, eller kartlegging av ADL- ferdigheter

Somatiske forhold -2 Obstipasjon Urinretensjon kan være årsak til endret atferd i form av uro UVI Infeksjoner Feber Økt forvirring er vanlig ved disse tilstandene Helsedetektivens oppgaver er å observere ernæring, drikke, mosjon og toalettvaner Måle temperatur - husk at eldre ofte kan ha infeksjoner uten temperaturstigning, CRP

Delirium Begrepet Delirium har mange synonymer; «akutt konfusjon», «akutt forvirring», «akutt hjernesvikt», «postoperativ psykose» (Wyller) Def.: «Delirium er et transistorisk globalt hjernesyndrom som er kjennetegnet ved svikt av kognitive evner og oppmerksomhet samt forstyrret psykomotorisk atferd og forstyrret søvn/våken rytme. (Lipowski) Et delirium kan være hyperaktivt (agitert) eller hypoaktivt (stille). Et relevant kartleggingsverktøy for helsedetektiven for å bekrefte eller utelukke delirium kan være CAM- skjemaet

Legemidler og polyfarmasi Viktig med regelmessige legemiddelgjennomganger for å forebygge unødig medisinbruk. Helsedirektoratet har nylig gitt ut en veileder for dette formålet Indikasjon – mål – evaluering av effekt/bivirkninger God observasjon ved prøveseponering eller oppstart av nye medikamenter er nødvendig. Helsedetektivens kartlegging i denne sammenheng kan være å føre atferdsregistreringsskjema,Cornell v/mistanke om depresjon, MOBID v/mistanke om smerter. Det er hensiktsmessig å fylle ut relevante skjemaer før, under og en tid etter oppstart for å evaluere effekt.

Legemiddelbruk som bør observeres ekstra nøye hos personer med demens Psykofarmaka: antipsykotiske legemidler, antidepressive legemidler og beroligende midler Antikolinerge bivirkninger Ekstrapyramidale bivirkninger Malignt nevroleptika syndrom (Engedal og Haugen) Helsedetektiven må ha kunnskap om disse bivirkningene for å gjøre de rette observasjonene

Antikolinerge bivirkninger Dette gjelder spesielt høydosepreparater og trisykliske antidepressive legemidler Disse bivirkningene kan i verste fall føre til delirium og gi symptomer som økt uro, redusert hukommelse og bevissthet og desorientering/vrangforestillinger/hallusinasjoner Ortostatisk hypotensjon med økt fare for fall Munntørrhet Obstipasjon Urinretensjon (Engedal og Haugen) Helsedetektivens kartleggingsverktøy i denne sammenheng kan være BT- kontroll, CAM- skjema, atferdsregistrering i forhold til uro

Ekstrapyramidale bivirkninger Alle tradisjonelle antipsykotiske legemidler blokkerer dopaminreseptorer i hjernen og kan medføre denne type bivirkninger. Det er flere typer ekstrapyramidale bivirkninger, men her nevner jeg spesielt tardive dyskinesier; ufrivillige bevegelser av tunge, munn, hals og sjeldne ganger andre legemsdeler Bivirkningene kan opptre etter få måneder hos personer med demens. Dersom bivirkningene ikke oppdages tidlig kan bivirkningene bli varige. (Engedal og Haugen) Helsedetektiven må ha kunnskap om denne type bivirkning og konferere med fastlegen/sykehjemslegen slik at preparatet blir seponert. |

Malignt nevroleptika syndrom (MNS) Dette er farlige og dramatiske bivirkninger som opptrer spesielt hos personer med Lewy Body demens. Bivirkningene kan opptre raskt etter oppstart med antipsykotisk legemiddel. Symptomer: Stivhet og skjelving Høy feber, delirium, labilt BT, rask puls Inkontinens, økt svette Forhøyet kreatinkinase og hvite blodlegemer (Engedal og Haugen) Helsedetektiven må kjenne til disse bivirkningene og samarbeide med annet helsepersonell eller fastlege/sykehjemslege slik at legemiddelet seponeres så raskt som mulig

Miljømessige forhold Et stabilt miljø med fokus på pasientens ressurser og identitet Kompensering i forhold til den kognitive svikten Estetikk Et oversiktlig miljø med fokus på trygghet Vennlighet Personale som er gode «historiebærere» for den enkelte pasient Funksjonsinndeling /tilpasset aktivitet/stimuli Helsedetektivens oppgave her er å se HELE pasienten og finne ut hva som kan gi mening til livet og gode øyeblikk i hverdagen. Relevant kartleggingsverktøy her kan være bruk av QUALID – skala.

Det psykososiale miljøets betydning Helsedetektiven har fokus på miljøbehandling som førstevalg, utenom smertebehandling og andre nødvendige medikamenter Helsedetektiven vil finne gode og kreative tiltak som er etisk og faglig forsvarlig Helsedetektiven samarbeider med pårørende og relevant helsepersonell Helsedetektiven er vennlig og blid i møte med pasienten Helsedetektiven forebygger i stor grad bruk av tvang ved å anvende tillitsskapende tiltak Helsedetektiven har gode kommunikasjonsferdigheter og er tilstede for pasienten både mentalt og fysisk Er bevisst sine holdninger og reflektert over hvordan han/hun blir oppfattet i miljøet

Helsedetektiven m/terningkast 6 Overfører generell kunnskap om demens til enkeltmennesket Anvender personens biografi for å gi liv til dagene Bruker eliminasjonsmetoden for å finne bakenforliggende årsaker til utfordrende atferd Bruker standardisert kartleggingsverktøy som er relevant i fht situasjonen for å igangsette og evaluere tiltak Er opptatt av tverrfaglig samarbeid for å kunne gi omsorg og behandling av god kvalitet Helsedetektiven dokumenterer og begrunner alt han gjør

Takk for oppmerksomheten Helsedetektivens mål er å finne fram i den kognitive labyrinten uten å tråkke på sårbare strenger og stier, og på den måten å gi liv til dagene.