Torgeir Fjermestad, spes. Allmenn- og samfunnsmedisin, Ranheim legesenter og medisinsk-faglig rådgiver Trondheim kommune SYKEHJEMMET SOM MEDISINSK INSTITUSJON

Eldre pasienter: noen karakteristika:  Respekt for legen  Forlanger lite (gjelder ikke alltid pårørende)  Lege\pasientrollen avklart (tradisjonell)  Sykdommer med objektive funn!  Ikke lest på nettet om symptomer og farer! KONKLUSJON: Takknemlig gruppe å jobbe med

De siste årene i livet, vanlige pasientforløp HJEMME SYKEHUS HELSEHUS SYKEHJEM

UTVIKLINGSTREKK ELDREOMSORG SISTE 15ÅR  Økende antall eldre  Større andel eldre klarer bo i eget hjem lenger, tross stort hjelpebehov  Økte ressurser hjemmebasert omsorg  Tekniske hjelpemidler, trygghetsalarm mv  Ved mental svikt vanskelig i hjemmet, spes. alene  Utbygging av omsorgsboliger der beboerne er nesten like pleietrengende som ved sykehjem  Raskere utskrivning fra sykehus, samt kommunal betaling når ferdigbehandlet  Større byer: ”veien til fast plass sykehjem går via sykehuset” (Trondheim ofte via helsehus)

SYKEHJEM= SYKE + HJEM Ca av de aller sykeste, mest svekkede mennesker i Norge bor på sykehjem Pasienter ? Beboere?

Samhandlingsreformen – fra  En forskyvning slik at en større andel pasienter skal behandles i kommunale tilbud  Medfører at kommunene må bygge opp et mer omfattende medisinsk behandlings- og pleietilbud.  S ykehjemmene er stedet der kommunene må utvikle disse tilbudene

Sykehjemmet: ressurser og organisering  Kommunalt ansvar – del av primærhelsetjenesten  En medisinsk institusjon etter forskriftene  Ca sykehjemsplasser i Norge ( + ca omsorgsboliger med heldøgns personell)  Legestillinger pr. 2005: ca 260 årsverk, tilsvarer 1 time pr uke pr 4 beboer.  Fagpersonell er knapphets-ressurs  ubesatte stillinger for sykepleiere  knapphet på annet fagpersonale, som fysio\ergoterapeuter  hjelpepleiere og omsorgsarbeidere er bærebjelken!  Ulike prosedyrer for inn- og utskriving i kommunene  Legene gjerne involvert i mindre kommuner men ikke i større byer.

ULIKE KATEGORIER OPPHOLD I SYKEHJEM  ”Langtidsplass” = fast plass  Korttidsopphold (ca 10-15% av alle plasser)  Avlastning for pårørende  Rulleringsopphold, f.ex 3u hjemme ↔ 3u sykehjem  Akuttplass: medisinsk beh. og\el pleie v. Akutt sykdom  Etterbehandling etter sykehusopphold  Rehabilitering  Lindrende behandling i livets sluttfase Trondheim: HELSEHUS

Sykehjemslegens ansettelsesforhold  Vanlig ansettelsesforhold i kommunen.  Kan pålegges inntil 7,5 timer pr. uke (fastlegeavtalen)  Nesten bare fastleger har jobben men i byer er andre leger engasjert bla. pensjonerte sykehusleger  Avtale om arbeidsoppgaver (instruks)  Avtale om tilstedetid og ubunden tid (telefon utenom tilstedetid, undervisn., møter mv. Trondheim: 30 % av tiden ubundet )  Antall pasienter pr legetime\uke varierer i norske kommuner fra 3 – 10, med snitt ca 4.  Helsedir: ”ikke grunnlag for å anta at legedekn. i sykehjem generelt er for dårlig.” -- ”Dekker minstestandard men ikke alltid god kvalitet”  Samhandlingsreformen: flere heltids ansatte sykehjemsleger vil komme, evt større stillingsandeler

Sykehjemslegens dag ved sykehjemmet. ”visitten”  Tilstede fast, avtalt tid, som oftest en dag pr uke  Postgjennomgang, lab.svar mv  Visitten sammen med ansvarlig sykepleier, og gjerne primærkontakten (hjelpepleier som kjenner pasienten best)  Visittbok: alle ansatte kan skrive ned aktuelle problemer  Drøfte aktuelle problemer og undersøke\vurdere de pasienter som behøver det.

Sykehjemslegens dag ved sykehjemmet forts:  Signere medisinbestilling, vurderinger ang. medikbruk.  Nye pasienter: samtale, undersøkelse, journalskriving, evt. henvisning.  Samtale med pasienter og evt. pårørende som ønsker det  Evt. tilsyn ved akutt sykdom ved andre avd. sykehjemmet.

Andre arbeidsoppgaver for sykehjemslegen  Dokumentere i sykehjemmets EPJ (innkomstjournal, behandlingsplan, løpende notater ved medisinske hendelser av betydn. Bruk av legemiddel, årskontroll  Anbefalt periodisk (månedlig) gjennomgang av hver pasient, spes mht. medikamentbruk og samtykkekompetanse  Årskontroll av langtidsbeboere  Legemiddelgjennomganger  Internundervisning  Rådgiverfunksjoner overfor leder: legemiddelhåndtering og andre medisinske forhold

Årskontroll (forskriftshjemlet)  Kort status vurderinng av beboers helse  Behandling som pågår el er gjennomført  Legemiddelgjennomgang  Tverrfaglig (med sykepl evt farmasøyt  Forts indik?  Bivirkninger ?  Sjekkliste ang ugunstige legemidler  Interaksjoner?  Serumkonsentr.målinger ?  Nyrefunksjon  Andre forhold, f.eks ernæringstilst

Årskontroll forts  Funksjonsstatus, kort oppsummering  Samtykkekompetanse vurderes når aktuelt  Samtale med beboeren hvis mulig  Samtale med pårørende vurderes  Symptomlindrende behandling - viktig!  Vurderinger på aktiv medisinsk behandling, og hvor omfattende denne bør være i hvert tilfelle. ( iv.beh?, sonder? Innleggelse sykehus? Antibiotika? HLR?

SYKEHJEMMET : MEDISINSK UTSTYR Blodprøver Hb -CRP - SR -Blodsukker INR (noen) Utstyr til å sende blodprøver, inkl sentrifuge Urinprøver: Stix - Dyrkning - Evt. Mikro Andre. EKG (Ikke de minste sykehjemmene) Tonometer Oto\oftalmoskop BT-apparat Reflekshammer Geriatrisk leseprøve GU-stol? Undersøkelsesrom ? Smertepumpe i.v. -infusjoner EPJ (journalsystem)

Stortingsmelding No.25, MESTRING, MULIGHETER OG MENING  nye årsverk i omsorgstjenesten innen 2009  Sykehjemmene tilknyttet NOKLUS  Øke tilkopling til Norsk helsenett  Turnustjenesten også i sykehjem  Mer om sykehjem i grunn- videre- og etterutdannelse  Lokal norm for legedekning  Faglig veileder for styrking av legetjenesten i sykehjem  Økte legeårsverk med minst 50 % til 2010 En god del av dette forts ikke realisert pr 2012 !!

Veileder Helsedirektoratet 2007: Legetjenester i sykehjem  INDIVIDRETTEDE OPPGAVER  INSTITUSJONSRETTEDE OPPGAVER OG SAMHANDLING  Utvikling av medisinsk faglige prosedyrer  Legemiddelrutiner (rådgiver etter ny forskrift)  Infeksjonskontrollprogram  Kriseplan og beredskap  Retn.linjer v. etiske og juridiske problemstillinger  Internundervisning  Deltagelse i ledelsesfunksjoner (rådgiver)

Legetjenester i sykehjem: INSTITUSJONSRETTEDE LEGEOPPGAVER OG SAMHANDLING, forts:  Kommunikasjon og samarb. med spesialisthelsetjenesten  Kommunikasjon og samarb. med fastlege  Ambulant palliativt team  Helse- og omsorgstjenesten i kommunen ”hjemmesykepleien”  Delta i inntaksprosessen (spesielt mindre kommuner)

Legeforeningen: Nyopprettet kompetanseområde i alders- og sykehjemsmedisin, sept  Bidra til spisset og styrket legetjeneste for eldre pasienter med betydelig funksjonssvikt  Etterutdanning for leger som allerede har en spesialitet og med spesiell interesse  Innhold  Spesialitet i allmennmedisin, indremedisin, geriatri, nevrologi eller fysikalsk medisin  Klinisk tjeneste sykehjem min 2år i 40% - totalt minst 1 årsverk  Praktiske ferdigheter, 27 stk  Kursomfang 80 timer, forhåndsgodkjente kurs  Smågruppevirksomhet 60 timer - 2 års periode  Praksisbesøk 2dg besøk hos andre og 2dg besøk av andre

Aktuelle kvalitets-indikatorer i pasientarbeid i sykehjem (Helsedir.2007 )  Antall dager før samtale med lege og opptak av journal  Journalens innhold og kvalitet  Rutiner for sykehjemslegens samtaler med pårørende  Rutiner for sykehjemslegens deltagelse i tverrfaglig arbeid og kommunikasjon i sykehjemmet  Etablerte oppfølgn.rutiner med samtale og klinisk us. for langtidspasienter  Skriftlig dokumentert oppdatert behandlingsplan inkl. forholdsregler i akutt situasjoner  Skriftlig ordinering av legemidler

Kvalitetsindikatorer, forts:  Antall legevaktsbesøk i et gitt tidsrom (pr. pasient)  Antall sykehusinnleggelser i et gitt tidsrom (pr. pasient)  Grad av fornøydhet hos pasientene  Systematisk utredning av pasienter med symptomer på demens

KVALITETSINDIKATORER ANG. SAMHANDLING  Retn.linjer for utveksling av pasientopplysn. mellom sykehjemmets og helseforetakets lege og pleiepersonale  Avklart ansvarsfordeling mellom sykehjemslege og fastlege for pasienter på korttidsopphold  Retn.linjer for utveksling av medisinske pasientopplysninger mellom sykehjemslege og fastlegen,  Legeopplysninger fra fastlege følger pasienten ved innleggelse.  Sykehjemslegen deltar i individrettede og systemrettede samarbeidsmøter med helse og omsorgstjenesten i kommunen og i inntaksprosessen for sykehjemmet  Sykehjemslegen deltar i kollegiale kontakt møter i den øvrige legetjeneste i kommunen og i det lokale sykehuset.

Bruk av tvang i sykehjem: Lov om pasientrettigheter kap.4A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp  Vurdering av samtykkekompetanse: relatert til situasjon  Vilkår for tvang:  Unnlatelse av helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasient  Helsehjelp ansees nødvendig  Tiltakene står i forhold til helsehjelpen  Helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen kan vedta (som oftest lege eller tannlege)  Ved alvorlig inngrep (ex. Inngrep i kroppen, reseptpliktige legemiddel, bevegelseshindrende tiltak) : ”samråd med annet kvalifisert helsepersonell”  Informasjon fra pårørende som grunnlag beslutn.  Dokumentasjonsplikt, underretning pårørende og leder  Kopi til helsetilsynet

DØDEN I SYKEHJEMMET  Ca 40% av alle dødsfall i Norge er i sykehjem  Få fram pasientens evt tanker og ønsker ang. avslutning av livet, evt. via pårørende  Relasjonsbygging med pårørende i tidlig fase  ”er tiden inne?” god dødspleie forutsetter enighet og samarbeid mellom pasient pårørende, pleiestab og legen  God lindrende beh\pleie: Mål om sluttfase uten smerter, angst, uro, kvalme eller kvelningssymptom.  Pårørende må ivaretaes og god kommunikasjon hele fasen  Bygge god kultur for dødspleie

MEDISINSKE OG ETISKE AVVEININGER SOM SYKEHJEMSLEGE:  1. Sykehjemmets status og rolle i helse\omsorgsvesenet og i samfunnet  2. Lojalitet til kommunen\ledelsen - vs nødvendig helsehjelp til beboerne ?  3. Utrede eller ikke utrede ?  4. Behandle eller ikke behandle ?  5. ”Neddoping” av urolige beboere\pasienter – kontra økt personell?  6. ”Om natta skal det være stille og rolig!”

Etiske avveininger,forts  7. Bruk av tvang og tvangslignende midler  8. Rehabiliteringsvilkårene i ordinære sykehjem  9. Hvem skal få plass når det er altfor få plasser ? Om prioritering  10. Ulik oppfatning mellom pårørende, og lege\pleiestab ang. medisinsk tilstand, utsikter og evt behandling  11. Sykehjemskulturen: bidra til trygghet, verdighet, faglighet og positiv innstilling. - forebygge stagnasjon og utbrenthet  12. Terminal omsorg og død.

GLEDER SOM SYKEHJEMSLEGE  Nær kontakt med eldre mennesker med lang livshistorie – ydmyke og takknemlige pasienter  Teamarbeid, tverrfaglig  Åpenbare sykdommer, slik de er beskrevet i læreboka  Humor  Fleksibilitet i arbeidstiden  Bidra med vår faglighet og erfaring med kunnskapsoverføring til helsearbeidere som ellers får lite faglig påfyll.

Takk for oppmerksomheten!