Kostnadseffektivitet som prioriteringskriterium: Relevans på ulike områder av helsevesenet. Foredrag for Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgsvesenet, Bodø 16. september (Sitering tillatt) Erik Nord Seniorforsker, Nasjonalt folkehelseinstitutt Professor i helseøkonomi, Universitetet i Oslo

Sammendrag Fokusér på betalingsvillighet snarere enn kostnadseffektivitet. Større betalingsvillighet for personlige enn for statistiske resultater. Omsorg er nødvendig, innføring av ny teknologi bør vi styre. Trolig forståelse for at tiltak med små effekter avskjæres. Betalingsvillighet per vunnet leveår varierer med alder. QALYs uegnet som nyttemål når gevinsten er leveår. Tanken i QALYs om å regne om livskvalitetgevinster til leveårsekvivalenter er god, men gjengse helsetilstandsverdier gjør dette på en dårlig måte: De ivaretar ikke hensyn til alvorlighet og realisering av potensialer. Vi bør bevege oss fra kostnadseffektivitet til kostnadsforsvarlighet i prioriteringssamtalen. Kostnadsforsvarlighet bestemmes av alvorlighet og nytte. Personlig nytte følger ikke strengt effektstørrelse.

Bakgrunn og begreper Hvor mye er vi villige til å betale for nye medisinske teknologier? Riktigere å snakke om ‘betalingsvillighet’ enn ‘betalingsvilje’. Kostnadseffektivitet er forholdet mellom kostnad og effekt. Uttrykkes bl.a. i kostnader per vunnet leveår eller QALY. (Høyt tall betyr lav kostnadseffektivitet.) Grense for betalingsvillighet per vunnet leveår eller QALY er det samme som krav til kostnadseffektivitet. Jeg foretrekker å fokusere på betalingsvillighet, fordi jeg mener kostnadseffektivitetsbegrepet brukes uheldig i dag (kommer tilbake til dette).

Områder å skille mellom i diskusjonen om grenser for betalingsvillighet Tiltak med statistiske resultater (der man aldri får vite hvem som slapp å bli syk eller dø). Ulykkesforebygging, medisiner mot høyt blodtrykk, livsstilsveiledning. Tiltak med personlige resultater: a. Omsorg for mennesker som ikke kan ta vare på seg selv (f.eks. sykehjems-pasienter, psykisk utviklingshemmede, psykiatriske pasienter). b. Livsnødvendig medisinsk behandling: – livreddende kirurgi (f.eks. organtransplantasjon, hjertepumpe) – fast, livsnødvendig behandling over mange år (f.eks. dialyse, hjertepumpe ved hjertesvikt, medisin for Gauschers sykdom, blødere) c. Kortvarig livsforlengelse for terminalt syke. d. Tiltak som gir økt funksjon og livskvalitet for kronikere og funksjonshemmede. e. Tiltak for å redusere ekstrem smerte eller annet ubehag (etter foredraget foreslått som egen kategori av Baard-Christian Schem, fagdirektør i Helse Vest).

Problemstilling 1: Statistiske versus personlige resultater Unnsetningsimpulsen/forpliktelsen (’The Rule of Rescue’) tilsier høyere betalingsvillighet for å vinne personlige enn for å vinne statistiske leveår. Grensen ’ kr for et vunnet leveår’ kommer fra veitrafikkområdet og gjelder statistiske leveår. Kan være veiledende for forebyggende helsearbeid, ikke for omsorg og kurativt arbeid. Mellomkategori: Tiltak for symptomfrie høyrisikopasienter. (Vi vet hvem de er, men ikke hvem som faktisk ville ha blitt syke.)

Problemstilling 2: Pleie og omsorg versus livsnødvendig medisinsk behandling Begge beskytter/tar vare på liv, så hvorfor forskjellsbehandle mht betalingsvillighet? Lønning 2: Alle har krav på grunnleggende pleie og omsorg, uansett om andre handlingsvalg faller bort. (Det forhindrer ikke at også innenfor omsorg tvinges kommuner til å sette grenser for kvalitet.) Omsorgsbehov kommer naturlig og tilfeldig, mens teknologisk utvikling og kjøpepress fra profittsøkende industri må vi ha rett til å beskytte oss mot.  Forsvarlig å si nei til f.eks. hjertepumper ved hjertesvikt og respiratorer ved KOLS (Bjørn Inge Larsen, 2010) selv om det kan vises til vel så dyr omsorg.

Problemstilling 3: Livsnødvendig medisinsk behandling versus kortvarige livsforlengelser Er det noen grunn til å forskjellsbehandle mht betalingsvillighet per vunnet leveår? Akseptere døden i stedet for å hige etter en liten utsettelse (Bjørn Inge Larsen, 2010). Generell terskelpsykologi: Effekter må være over en viss størrelse for å ha verdi. Meningsmåling i Tyskland 2010: ‘Hvor mye må en behandling minst forlenge livet med for at den bør inkluderes i det offentlige tilbudet?’ Flertall for ‘minst 6 måneder’. (Buyx et al, BMJ 2011). Motsatt av NICE i England. Men NICE støttes ikke i befolkningsundersøkelser (Linley og Hughes, 2012; Shah 2012).

I forlengelse av problemstilling 3: Sperregrense for effektstørrelse? Forslag om å avvise tiltak med små effekter uansett hvor billige de er (Buyx et al, BMJ 2011; Berge Solberg, TnLF 2013). Setter spørsmålet om kostnad helt til side i de aktuelle sammenhengene. Unngår følelsesladet diskusjon om ‘prislappen på et liv’. Men nødvendiggjør diskusjon om gråsonen over sperregrensen. (Man kan vanskelig gå fra en betalingsvillighet på null rett under sperregrensen til f.eks. kr per leveår rett over sperregrensen.)

Problemstilling 4: Målgruppens alder For livreddende/livsforlengende kirurgi øker kostnad per vunnet leveår med alder. Alder er som hovedregel ikke et prioriteringskriterium (Lønningutvalgene med mer). => Betalingsvillighet per vunnet leveår vil måtte øke med typisk alder for målgruppen.

Problemstilling 5: Ekstrem smerte/ubehag Til min liste over områder/kategorier å skille mellom foreslo fagdirektør i Helse Vest Baard-Christian Schem tilføyd ”ekstrem lidelse”. Han mente at vi ikke spør om hva det koster å få dempet ekstrem smerte o.l. og heller ikke bør gjøre det. Jeg er enig. Her gjelder unnsetningsforpliktelsen (‘The Rule of Rescue’).

Problemstilling 6: Bør betalingsvillighet være proporsjonal med vunne QALYs? A: Når det vinnes leveår? Diskriminerende ved forebygging av prematur død. F.eks. alvorlig astma, dialyse, diabetes, psykisk sykdom versus høyt blodtrykk eller ulykker. => Ved vurdering av en teknologis verdi og kostnadsforsvarlighet bør hvert vunnet leveår telle som 1 uansett symptom- og funksjonsnivå så lenge det er et ’levelig år’ (Nord, Menzel, Pinto, Richardson and Ubel, Health Economics 1999, 2003).

B: Når det vinnes livskvalitet? Helsetilstandsverdier er ment å uttrykke verdien av funksjonsforbedringer i forhold til hverandre og i forhold til det å vinne leveår. Eks: Operasjon gir forbedring fra 0.6 til 0.8. Tilsvarer 0.2 vunnet leveår. Varighet 20 år tilsvarer 4 vunne leveår (4 ‘leveårsekvivalenter’). Kostnad = 1 mill => ’per vunnet leveårsekvivalent’. OK hvis grense for betalingsvillighet per vunnet leveår = Men hva hvis 0.6 -> 0.7 i 10 år? (=> 1 mill per vunnet leveårsekvivalent.) a. Er 0.6 -> 0.7 nødvendigvis bare halvparten så verdifullt som 0.6->0.8? b. Er høsting i 10 år bare halvparten så verdifullt som høsting i 20 år? c. Og hva med 0.4 -> 0.5? Skal ikke det ha prioritet foran 0.6 -> 0.7? => Omregning til ’leveårsekvivalenter’ er OK tenkt, men den må skje på annen måte enn ved konvensjonelle QALY, slik at alvorlighet og realisering av pasienters/funksjonshemmedes potensialer tas hensyn til (Nord et al, Health Economics 1999).

Ufortjent plass for ’kostnadseffektivitet’ i prioriteringsdebatten Lønning 2: Prioritering etter tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Ingen klar definisjon av kostnadseffektivitet. S 87 første spalte: Effekt = objektiv helseendring, nytte = verdien (verdsettingen) av endringen. S 87 annen spalte: Kostnad må sees i forhold til nytte (verdi). På det rene at nytte (verdi) ikke strengt følger effektstørrelsen. Hvorfor ble da ’kostnadseffektivitet’ et prioriteringskriterium? Uheldig konsekvens i i prioriteringsforskriften: Krav om ‘rimelig forhold mellom effekt og kostnader’. Hvorfor ‘effekt’ og ikke ‘nytte’ eller ’verdi’?

Uansett feil å trekke fram ett verdigivende aspekt (effekt/nytte) og regne kostnad i forhold til det alene. Parallell: Kjøp av bil. Bil A: 5 seter, 10 års levetid, kroner Bil B: 4 seter, 20 års levetid, kroner. Kostnad per sete: A B Men hvor interessant er det? Jfr kostnad per bruksår: A B Vi ser vanligvis ikke på slike partielle kostnad-effekt-forhold når vi gjør kjøpsoverveielser. Det er ikke hjelpsomt for tanken. Vi ser alltid kostnad i forhold til verdi vurdert helhetlig. I helsevesenet er helheten alvorlighet og nytte (verdsetting), og kostnad må sees i forhold til begge under ett.

Behov for endret begrepsbruk og samtale Skille mellom (a) å velge behandlingsmåter som gjør at en oppnår mest mulig per krone for en gitt pasientgruppe, og (b) å prioritere mellom ulike pasientgrupper. Å etterstrebe ’kostnadseffektivitet’ gjaldt opprinnelig det førstnevnte, dvs å etterstrebe teknisk og organisatorisk effektivitet. Det er etisk uproblematisk. Å sortere pasienter etter hvor billige de er og hvor godt de responderer er å søke en ganske annen – og etisk langt mer problematisk - form for ’kostnadseffektivitet’.

Anbefaling For å unngå forvirrende og ufortjent fokus på ’kostnadseffektivitet’: 1. Hovedhensynene er ’alvorlighet, nytte og kostnad’. 2. ’Verdi’ i samfunnets øyne bestemmes av alvorlighet og opplevd nytte. 3. Vi bør samtale om ’forholdet mellom verdi og kostnad’ og om ‘kostnadsforsvarlighet’ i stedet for om ’kostnadseffektivitet’. Med dette utgangspunktet vil det åpenbart ikke passe med én grense for betalingsvillighet for en effektenhet som et leveår eller en QALY.

Oppsummering Fokusér på betalingsvillighet snarere enn kostnadseffektivitet. Større betalingsvillighet for personlige enn for statistiske resultater. Omsorg er nødvendig, innføring av ny teknologi bør vi styre. Trolig forståelse for at tiltak med små effekter avskjæres. Betalingsvillighet per vunnet leveår varierer med alder. QALYs uegnet som nyttemål når gevinsten er leveår. Tanken i QALYs om å regne om livskvalitetgevinster til leveårsekvivalenter er god, men gjengse helsetilstandsverdier gjør dette på en dårlig måte: De ivaretar ikke hensyn til alvorlighet og realisering av potensialer. Vi bør bevege oss fra kostnadseffektivitet til kostnadsforsvarlighet i prioriteringssamtalen. Kostnadsforsvarlighet bestemmes av alvorlighet og nytte. Personlig nytte følger ikke strengt effektstørrelse.

Slutt. Takk for oppmerksomheten. Kommentarer velkomne.