Adekvat legemiddelbruk hos de eldste -nye screeningverktøy -nye screeningverktøy på norsk GerIT Marit Stordal Bakken lege/stipendiat Haraldsplass Diakonale Sykehus

Tema Eldre og legemidler Eldre og legemidler Historikk screeningverktøy Historikk screeningverktøy NORGEP NORGEP START/STOPP START/STOPP Likheter/ulikheter Likheter/ulikheter Kommunikasjon Kommunikasjon Bivirkningsmelding Bivirkningsmelding

Eldre og legemidler Økende legemiddelbruk ved økende alder Økende legemiddelbruk ved økende alder ≥ 70 år: 9/10 minst ett legemiddel på resept ≥ 70 år: 9/10 minst ett legemiddel på resept 15% av befolkningen bruker 50% av medikamentene 15% av befolkningen bruker 50% av medikamentene

Status uhensiktsmessig legemiddelbruk Uhensiktsmessig forskrivning viktigste faktor 18,4% av minst 70 år gamle pasienter i norsk allmennpraksis fikk ila 1 år forskrevet ≥1 uhensiktsmessig legemiddel (Brekke et al 2008) 18,4% av minst 70 år gamle pasienter i norsk allmennpraksis fikk ila 1 år forskrevet ≥1 uhensiktsmessig legemiddel (Brekke et al 2008) 12-40% ≥1 uhensiktsmessig legemiddel jfr. Beers kriterier, avtar ikke. (Review Gallagher et al 2007) 12-40% ≥1 uhensiktsmessig legemiddel jfr. Beers kriterier, avtar ikke. (Review Gallagher et al 2007)

Polyfarmasi Vanlig! Vanlig! Risiko for uhensiktsmessig behandling øker med antall medikamenter Risiko for uhensiktsmessig behandling øker med antall medikamenter Polyfarmasi øker risiko for akuttinnleggelse i sykehus Polyfarmasi øker risiko for akuttinnleggelse i sykehus

Etterlevelse Faktisk medikamentinntak avviker fra forskrevet Faktisk medikamentinntak avviker fra forskrevet Hos 1/3 hvis ≤ 3 medikamenter Hos 1/3 hvis ≤ 3 medikamenter Hos 2/3 eldre (uten doserings- og/el. adm.hjelp) hvis ≥ 4 medikamenter Hos 2/3 eldre (uten doserings- og/el. adm.hjelp) hvis ≥ 4 medikamenter

Etterlevelse WHO: Kronisk sykdom 50% WHO: Kronisk sykdom 50% P.o antidiabetika og insulin 91% P.o antidiabetika og insulin 91% Dia-kost 69% Dia-kost 69% Fysisk aktivitet 19% Fysisk aktivitet 19%

Eldre og legemidler -sykehusinnleggelser 5-10 % innleggelser legemiddelrelaterte 5-10 % innleggelser legemiddelrelaterte % de eldste % de eldste Hos de eldste: forutsigbare/kan forbygges Hos de eldste: forutsigbare/kan forbygges

Liggetid somatiske sykehus 7.4 – 4.6 dager 7.4 – 4.6 dager Gjennomsnittlig liggetid høyere dersom Gjennomsnittlig liggetid høyere dersom -eldre pasient -eldre pasient -i medisinsk avd. -i medisinsk avd. -innleggelsen er legemiddelrelatert -innleggelsen er legemiddelrelatert

Legemiddelrelaterte dødsfall 1/6 av dødsfall legemiddelrelaterte 1/6 av dødsfall legemiddelrelaterte 20% av disse pga overdosering, bl.a digitoksin, morfin, furosemid, nitroglycerin (Ebbesen 2001) 20% av disse pga overdosering, bl.a digitoksin, morfin, furosemid, nitroglycerin (Ebbesen 2001) 6. vanligste dødsårsak i USA 6. vanligste dødsårsak i USA

Legemiddelrelaterte problemer Legemiddelvalg Legemiddelvalg Dosering Dosering Bivirkninger Bivirkninger Interaksjoner (DRUID/FK) Interaksjoner (DRUID/FK) Avvikende legemiddelbruk Avvikende legemiddelbruk Annet Annet

Legemiddelrelaterte problemer Legemiddelvalg Legemiddelvalg Dosering Dosering Bivirkninger Bivirkninger Interaksjoner (DRUID/FK) Interaksjoner (DRUID/FK) Avvikende legemiddelbruk Avvikende legemiddelbruk Annet Annet

Adekvat legemiddelbruk hos de eldste Adekvat indikasjon for legemiddelbehandling, klart definert målsetting, realistisk gjennomføring. Adekvat indikasjon for legemiddelbehandling, klart definert målsetting, realistisk gjennomføring. Aldersforandringer kan verken stoppes eller helbredes med medikamenter. Aldersforandringer kan verken stoppes eller helbredes med medikamenter. Foreskriv minste pakning ved innledning. Revurdér. Foreskriv minste pakning ved innledning. Revurdér. Foreskriv så få legemidler som mulig. Prioritér. Foreskriv så få legemidler som mulig. Prioritér. Forsøk dosereduksjon eller seponering hvis sykdom i god fase. Go slow. Forsøk dosereduksjon eller seponering hvis sykdom i god fase. Go slow. Enkle regimer, skriftlig informasjon, instruer hjelperne. Enkle regimer, skriftlig informasjon, instruer hjelperne. Farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold er endret hos gamle; dosejustering? Interaksjoner! Farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold er endret hos gamle; dosejustering? Interaksjoner! Rutiner for medikamentgjennomgang Rutiner for medikamentgjennomgang

Screeningverktøy

Historikk screeningverktøy Utenlandske kriterier (Beers, MAI, ACOVE - alle USA, IPET - Canada) Utenlandske kriterier (Beers, MAI, ACOVE - alle USA, IPET - Canada) Svært ulikt legemiddelutvalg; 1/3 av legemidler i Beers kriterier ( ) finnes i Norge Svært ulikt legemiddelutvalg; 1/3 av legemidler i Beers kriterier ( ) finnes i Norge Ulik forskrivningspraksis Ulik forskrivningspraksis Brukt retrospektivt i studier Brukt retrospektivt i studier Andre svakheter: avslører bl.a ikke interaksjoner, uheldige doseringsregimer, fravær av indisert legemiddel Andre svakheter: avslører bl.a ikke interaksjoner, uheldige doseringsregimer, fravær av indisert legemiddel Europeiske (norske) kriterier har manglet Europeiske (norske) kriterier har manglet

Nye screeningverktøy NORGEPSTART/STOPPHjelpemidler - ingen erstatning for god klinisk vurdering!

NORGEP Norsk Norsk Mål: Mål: -klinisk relevant liste -eksplisitte kriterier -oppfattet farmakologisk uhensiktsmessig for pasienter ≥70 år i allmennpraksis

NORGEP Unngå medikamenter (19) og doser (2): TCA, antipsykotika, bzd med lang virketid, anticholinergika, enkeltmedikamenter (eg. virkestoff) Unngå medikamenter (19) og doser (2): TCA, antipsykotika, bzd med lang virketid, anticholinergika, enkeltmedikamenter (eg. virkestoff) Unngå kombinasjoner (15): interaksjoner, additive effekter/økt fare for bivirkning (blødningsfare, hyperkalemi), polyfarmasi Unngå kombinasjoner (15): interaksjoner, additive effekter/økt fare for bivirkning (blødningsfare, hyperkalemi), polyfarmasi

Eksempel NORGEP The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Legemidlene er angitt med generisk navn (salgsnavn i kursiv) Tricykliske antidepressiva: 1. Amitryptilin (Sarotex). 2. Doxepin (Sinequan). 3. Klomipramin (Anafranil). 4. Trimipramin (Surmontil). Antikolinerge effekter. Fare for forstyrret kognitiv funksjon (forvirring og demens) (1-4). Amitryptilin kan være hjertetoksisk. Bedre alternativer finnes.

Eksempel NORGEP Kombinasjon av NSAIDs +: 26. NSAID (eller coxib) + ACE-hemmer (eller ARB). Økt risiko for medikamentelt utløst nyresvikt. 27. NSAID + diuretika. Redusert effekt av diuretika. 28. NSAID + glukokortikoider. Økt risiko for gastrointestinal blødning og væskeretensjon. 29. NSAID + SSRI. Økt risiko for gastrointestinal blødning (se 25).

Eksempel NORGEP 36. Polyfarmasi Samtidig forskrivning av 3 eller flere legemidler av typen sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner. Økt risiko for muskelsvakhet, fall og brudd, og forstyrret kognitiv funksjon. NORGEP norsk versjon: NORGEP norsk versjon:

START/STOPP Irsk Irsk Mål: Mål: -Evidensbasert screening -Enkelt å bruke i klinisk sykehushverdag -Pasienter ≥65 år -Eksplisitt/implisitt liste

START/STOPP Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment/Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions START: indikasjon for hensiktsmessig legemiddelbehandling eldre -forutsatt fravær av kontraindikasjon(er)STOPP: potensielt uhensiktsmessig legemiddelbehandling eldre

Eksempel START A. Cardiovascular system 1. Warfarin in the presence of chronic atrial fibrillation [Hart et al. 1999, Ross et al. 2005, Mant et al. 2007]. 2. Aspirin in the presence of chronic atrial fibrillation, where warfarin is contraindicated, but not aspirin [Hart et al. 1999, Ross et al. 2005]. 3. Aspirin or clopidogrel with a documented history of atherosclerotic coronary, cerebral or peripheral vascular disease in patients with sinus rhythm [Smith et al. 2006]. 4. Antihypertensive therapy where systolic blood pressure consistently > 160 mmHg [Williams et al. 2004, Papademetriou et al. 2004, Skoog et al. 2004, Trenkwalder et al. 2005].

5. Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease, where the patient’s functional status remains independent for activities of daily living and life expetancy is greater than 5 years [Brown and Moussa 2003, Amarenco et al. 2004, Smith et al. 2006]. 6. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor with chronic heart failure [Hunt et al. 2005]. 7. ACE inhibitor following acute myocardial infarction [ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group 1998, Antman et al. 2004]. 8. B-blocker with chronic stable angina [Gibbons et al. 2003].

STOPP 65 kriterier 65 kriterierInteraksjoner Varighet av forskrivning/behandling Maksimal dose Forsiktighetsregler ved nyresvikt (s-kreatinin>150 og/eller estimert GFR 150 og/eller estimert GFR<50) Organisert i hht organsystemer Organisert i hht organsystemer

STOPP A. Hjerte- og karsystemet B. Sentralnervesystemet og psykofarmaka C. Fordøyelsessystemet D. Luftveiene E. Muskel- og skjelettsystemet F. Urogenitalsystemet G. Hormonsystemet H. Legemidler som øker fallrisiko hos personer med falltendens ( ≥1 fall siste tre måneder) I. Analgetika J. Dobbeltforskrivning

Eksempel STOPP A. Hjerte- og karsystemet 1. Langtidsbehandling med digitoksin i doser som gir s- digitoksin utenfor anbefalt nivå (økt risiko for digitoksinforgiftning)². 2. Slyngediuretikum som furosemid (Diural, Furix, Lasix) og bumetanid (Burinex) ved isolert ankelødem, dvs ingen kliniske tegn til hjertesvikt (ikke evidens for effekt, kompresjonsstrømper er vanligvis mer hensiktsmessig). 3. Slyngediuretikum som førstevalg monoterapi ved hypertensjon (tryggere og mer effektive alternativer tilgjengelige). 4. Tiazid (Centyl, Esidrex) ved urinsyregikt i sykehistorien (kan forverre urinsyregikt). 5. Betablokker ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) (risiko for økt bronkospasme).

6. Betablokker i kombinasjon med verapamil (Isoptin, Verakard) (risiko for symptomgivende ledningsblokk). 7. Bruk av diltiazem (Cardizem) eller verapamil ved hjertesvikt NYHA klasse III eller IV (kan forverre hjertesvikt). 8. Kalsiumantagonister ved kronisk obstipasjon (kan forverre obstipasjon). 9. Bruk av acetylsalisylsyre (Albyl-E) og warfarin (Marevan) i kombinasjon uten samtidig histamin-2 reseptorantagonist eller protonpumpehemmer (PPI) (høy risiko for gastrointestinal blødning). 10. Dipyridamol (Persantin) i monoterapi ved kardiovaskulær sekundærforebygging (ikke evidens for effekt). 11. Acetylsalisylsyre ved ulcussykdom i sykehistorien uten samtidig histamin-2 reseptorantagonist eller PPI (bl.risiko).

11. Acetylsalisylsyre ved ulcussykdom i sykehistorien uten samtidig histamin-2 reseptorantagonist eller PPI (risiko for blødning). 12. Acetylsalisylsyre i dose >150mg daglig (økt blødningsrisiko, ikke evidens for økt effekt). 13. Acetylsalisylsyre uten symptomer på koronar, cerebral eller perifer karsykdom eller okkluderende hendelse i sykehistorien (ikke indisert). 14. Acetylsalisylsyre til behandling av svimmelhet uten holdepunkter for cerebrovaskulær sykdom (ikke indisert). 15. Warfarin i mer enn 6 måneder ved førstegangs ukomplisert dyp venetrombose (ikke evidens for økt nytte). 16. Warfarin i mer enn 12 måneder ved førstegangs ukomplisert lungeemboli (ikke evidens for nytte). 17. Acetylsalisylsyre, klopidogrel (Plavix), dipyridamol eller warfarin ved samtidig blødningsforstyrrelse (høy risiko for blødning).

Eksempel STOPP E. Muskel- og skjelettsystemet 1. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ved ulcussykdom eller gastrointestinal blødning i sykehistorien, unntatt ved samtidig histamin-2 reseptorantagonist, PPI eller misoprostol (Cytotec) (risiko for tilbakefall av ulcussykdom). 2. NSAID ved moderat/alvorlig hypertensjon (moderat: 160/100mmHg – 179/109mmHg; alvorlig: ≥180/110mmHg) (risiko for forverring av hypertensjon). 3. NSAID ved hjertesvikt (risiko for forverring av hjertesvikt). 4. Langtidsbruk av NSAID (>3 måneder) mot milde leddsmerter ved artrose (paracetamol foretrekkes og er vanligvis like effektiv mot smerter).

5. Warfarin og NSAID samtidig (risiko for gastrointestinal blødning). 6. NSAID ved kronisk nyresvikt ∗ (risiko for forverring av nyrefunksjon). 7. Langtidsbruk av kortikosteroider (>3 måneder) i monoterapi ved revmatoid artritt eller artrose (risiko for alvorlige systemiske bivirkninger). 8. Langtidsbruk av NSAID eller kolkisin ved kronisk behandling av urinsyregikt der det ikke er kontraindikasjon for allopurinol (Allopur, Zyloric) (allopurinol førstevalg ved profylaktisk behandling av urinsyregikt). ∗ estimert GFR 20-50ml/min. STOPP på norsk

Likheter START/STOPP og NORGEP Eldre (hhv 65 og 70) Eldre (hhv 65 og 70) Klinisk relevant Klinisk relevant Hovedsakelig samme medikamentgrupper (ulik tilnærming) Hovedsakelig samme medikamentgrupper (ulik tilnærming) “Kortfattet” “Kortfattet” Kort faglig begrunnelse med ref. Kort faglig begrunnelse med ref.

Ulikheter START/STOPP og NORGEP Organisert i organsystemer Organisert i organsystemer Inkl. symptomer, diagnoser, funn Inkl. symptomer, diagnoser, funn Fravær av indisert legemiddel Fravær av indisert legemiddel Liste over A) med. (19) og doser (2) Liste over A) med. (19) og doser (2) B) kombinasjoner (15) man bør unngå Ingen “START- komponent” Ingen “START- komponent”

Ulikheter START/STOPP og NORGEP Omfattende Omfattende Sykehus; indremed. og geriatri Sykehus; indremed. og geriatri Mer klinisk rettet Mer klinisk rettet Eksplisitt/implisitt Eksplisitt/implisitt Enklere 36 Enklere 36 Allmennpraksis, sykehjem Allmennpraksis, sykehjem Kvalitetskontroll og forskning? Kvalitetskontroll og forskning? Eksplisitt liste Eksplisitt liste

Kommunikasjon 85%

Epikrise/pasientinformasjon Medikamenter ved utreise: Uendret Uendret Ny dosering (hvorfor) Ny dosering (hvorfor) Ny medisin (indikasjon, behandlingsmål/måldose, forsiktighetsregler, Rp) Ny medisin (indikasjon, behandlingsmål/måldose, forsiktighetsregler, Rp) Avsluttet behandling (hvorfor) Avsluttet behandling (hvorfor)

Bivirkningsmelding -hva skal/bør meldes? Følgende bivirkninger er meldepliktige:  Dødelige og livstruende bivirkninger  Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger  Nye eller uventede bivirkninger Statens legemiddelverk anser det også som nyttig å få meldinger om:  Alle bivirkninger av nye legemidler  Alle bivirkninger av legemidler under særlig overvåking (se evt. RELIS; bivirkninger)  Problemer ved seponering av legemidler  Reaksjoner på grunn av overdosering eller feilbruk av reseptfrie legemidler  Bivirkninger av naturlegemidler og uventede bivirkninger ved generisk bytte

Definisjon alvorlig bivirkning: Dødelig Livstruende Krever eller forlenger sykehusinnleggelse Medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet

Definisjon alvorlig bivirkning: Dødelig Livstruende Krever eller forlenger sykehusinnleggelse Medfører vedvarende eller betydelig nedsatt funksjonsevne eller arbeidsuførhet ”…ønskede meldinger selv om dette faktisk ikke er presisert…” B ”Melder trenger ikke å bruke tid på å finne ut av hvor ny eller uventet en hendelse er, å melde på mistanke er et av våre hovedbudskap.” Bivirkningsansvarlig RELIS Vest okt. 2010

Oppsummering

Oppsummering

Oppsummering

Relevant litteratur Inappropriate prescribing in the elderly (P.Gallagher et al., review Int J of Clin Pharm 2007) Inappropriate prescribing in the elderly (P.Gallagher et al., review Int J of Clin Pharm 2007) STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. (P.Gallagher et. Al, Int J of Clin Pharm 2007). Med referanser som begrunner valgte kriterier STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. (P.Gallagher et. Al, Int J of Clin Pharm 2007). Med referanser som begrunner valgte kriterier STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions): application to acutly ill patients and comparison with Beers’ criteria (P.Gallagher, D. O’Mahony Age and Ageing 2008). STOPP-liste med kort begrunnelse. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions): application to acutly ill patients and comparison with Beers’ criteria (P.Gallagher, D. O’Mahony Age and Ageing 2008). STOPP-liste med kort begrunnelse. START (screening tool to alert doctors to the right treatment)- an evidence-based screening tool to detect prescribing ommisions in elderly patients (P.J.Barry et al. Age and Ageing 2007) START (screening tool to alert doctors to the right treatment)- an evidence-based screening tool to detect prescribing ommisions in elderly patients (P.J.Barry et al. Age and Ageing 2007) The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiens (S.Rognstad, M.Brekke et al., Scand J of Prim Health Care 2009) The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patiens (S.Rognstad, M.Brekke et al., Scand J of Prim Health Care 2009)

Relevant litteratur Hjemmeside Norsk geriatrisk forening (søk på NORGEP, STOPP ligger pr. i dag på forsiden) Hjemmeside Norsk geriatrisk forening (søk på NORGEP, STOPP ligger pr. i dag på forsiden) GerIT-historikk GerIT-historikk