1 Diabetes mellitus hos eldre Internundervisning på Geriatrisk intranett 14. mai 2002 av Faruk Serifovic Klinikk for Geriatri og Rehabilitering Ullevål sykehus

2 Definisjon Diabetes mellitus kan defineres som en metabolsk forstyrrelse med kronisk forhøyet blodglukose på grunn av utilstrekkelig insulin sekresjon og eller hemmet insulineffekt, såkalt insulinresistens. 14. mai 2002

3 Klassifikasjon Revidert (WHO 1999) slik at man tar utgangspunkt i etiologi og ikke i behandlingen.  Type 1-diabetes  Type 2-diabetes  Andre diabetestyper - genetiske defekter i betacellefunksjonen genetiske defekter i insulinvirkning sykdommer i den eksokrine pankreas endokrinopatier medikament- eller kjemisk utløst infeksjoner og andre genetiske syndrome  Svangerskapsdiabetes  Nedsatt glukosetoleranse 14. mai. 2002

4 Total diabetes prevalens Nord-Trøndelag studien 14 mai, 2002

5 Jevnt økende med alder inntil 90 år. 1 av 5 tilfeller tidligere ukjent: 3 x høyere enn år tilbake 4 x høyere enn 50 år tilbake 14 mai.2002 Forekomst – HUNT 1

6 14. mai HUNT-2

7 Total Diabetes prevalens og BMI Nord-Trøndelag DM 2,93,2 BMI 27,2 DM29,2 25,1 non-DM26,3 14. Mai 2002

8 Nye diagnostiske kriterier i 1999  Ved måling av fastende plasma glukose Verdier under 6,1 mmol/l : NORMALT Verdier mellom 6,1 og 7,0 mmol/l : FORHØYET FASTENDE BLODGLUKOSE Verdier over 6,9 mmol/l : DIABETES MELLITUS  2 timers plasmaverdier etter per oral glukosebelastning Verdier under 7,8 mmol/l : NORMALT Verdier mellom 7,8 og 11,1 mmol/l : NEDSATT GLUKOSE- TOLERANSE Verdier over 11,1 mol/l : DIABETES MELLITUS 14. mai 2002

9 Når skal blodprøver til blodglukosebestemmelse tas? 1. Tilfeldig 2. Fastende 3. I forbindelse med en peroral glukose- belastning Krav til faste:  Ikke er på en karbohydratfattig slankekur (< K cal/ KJ pr. dag )  Har fastet mellom 8 – 12 timer  Ikke har vært usedvanlig fysisk aktivitet i timen og dagen før testen Ikke har tatt usedvanlige store medikamentdoser 14. mai. 2002

10 Diagnostikk og praktiske prosedyrer Blodsukkerundersøkelse bør gjøres hos pasienter med: 1. Tørste, hyppig vannlating, vekttap, underlivskløe, infeksjon på hud og slimhinner, gjentatte furunkler. Tilfeldig påvist glukosuri. 2. Overvekt ( BMI > 27kg/m2 ), diabetes mellitus i nærmeste familie, hyperlipoproteinemier, xantomer. 3. Trøtthet, ”ute av form”, nedstemthet. 4. Hypertensjon, angina pectoris, gjennomgått hjerteinfarkt, claudicatio intermittens, fotsår. 6. Polynevritt, mononevritt, katarakt. 14.mai 2002

11 Behandling av hyperglykemi *Første trinn i behandlingstrappen *Sulfonylurea etter -Amaryl diagnosetidspunktet er - Minidiab kost- og mosjon -Apamid -Daonil * Når dette ikke lenger er * Glinider tilstrekkelig er - NovoNorm Glucophage (Metformin) første valg * Glitanozoner hos overvektige pasienter - Avandia ( 70 til 80 %) - Actos I n s u l i n 14. mai. 2002

12 Diabetes Medications Classes and actions of medications:  Sulfonylureas stimulatethe pancreas to make more insulin. The second- og third- generatio ones are the best.  Biguanides shut the livers excess glucose production.  Alpha-Glucosidase Inhibitors slow absorption of carbs in the intestine.  Thiazolidinediones increase the bodys sensitivity to insulin.  Meglitinides stimulate the pancreas to make more insulin. 14. mai. 2002

13 Insulin mange – injeksjonsbehandling Basalt: Middels langsomtvirkende insulin. Gis ved sengetid. Eventuelt også morgen. Bolus: Hurtigvirkende analog til alle måltider. Anbefalt døgnfordeling (% ): Morgen Formiddag ca. 15 Middag ca. 20 Kvelds ca. 10 Ved sengetid mai. 2002

14 Insulins Insulin types and action times: Insulin Begins Working Peaks AtEnds Working Lows Occur At Humalog minutes30-90 min3-4 hours2 to 4 hours Novolog minutes40-50 min3-4 hours2 to 4 hr Regular30-60 minutes min4-6 hours3-7 hr NPH 2-4 hours6-10 hours14-16 hours6 to 12 hr Lente3-4 hours6-12 hours16-18 hours7 to 14 hr Ultralente 4-6 hours10-16 hours18-20 hours12 to 24 hr Lantus 2-3 hoursAlmost no peak hours4 to 24 hr 14. mai. 2002

15 Insulin injeksjon : Vanlig problemer og feil Konsentrasjon av stikksteder For dyp injeksjon ( i.m. ) Usystematisk variasjon Feil måltidsrelasjon Nålfobi 14. mai. 2002

16 3 – dosers regime Morgen: Ferdigblandet insulin mest aktuelt 30/70 eventuelt individuell blanding med sprøyte Middag: Hurtigvirkende analog, varierende dose Kveld: Ferdigblandet, 20/80 aktuelt eventuelt sprøyte som morgen 14. mai. 2002

17 Diabetes kontroll IDEELELE KRAV TIL BMI= vekt(kg)/høyde(m2) METABOLSK KONTROLL Blodglukose fastende 4 – 7 mmol/l Normal vekt BMI < 23 kg/m2 Etter måltid 27 kg/m2 HbA1c 30 kg/m2 14. mai. 2002

18 Behandlingsmål Yngre ( mål: mindre senkomlikasjoner) Eldre > 75 år (mål: symptom- reduksjon) Hb A1c < 7,5 %< 9 % Blodglukose fastende 4,5 – 8 m mol/l6 – 9 m mol/l Blodglukose ikke-fastende 4,5 – 10 m mol/l6 – 12 m mol/l Body Mass Index:<25 kg/m2 Ratio Kolesterol/HDL-kolesterol <4 Triglyserider <2.2 m mol/l Blodtrykk <140/85 Individuell vurdering Røyking 00 Mosjon Hos alle etter individuell vurdering 14. mai. 2002

19 Akutte komplikasjoner 1. Symptoms of acute hypoglycaemia :  Sweating  Pounding heart Autonomic  Tremor Hunger  Confusion  Drowsiness  Odd behaviour Neuroglycopenie  Speech difficulty  Incoordination  Nausea Malaise (non-specific)  Headache 14. mai. 2002

20 2.Symptoms of Ketoacidosis  Very tired and sleepy  Weakness  Graet thirst  Frequent urination  Dry skin and tonque  Fruity odor to the breat  Upset stomach  Nausea  Vomiting  Shortness of breath  Sunken eyeballs  Very high blood suger  Rapid pulse  Rapid breathing Low blood pressure and unresponsiveness, coma 14. mai. 2002

21 Diabetisk ketoacidose og non-ketotisk ukontrolert diabetes Utløsende årsaker: Infeksjonssykdommer Sykdommer med diare og oppkast Hjerteinfarkt Apoplexi Husk at en kan ha alvorlig infeksjonssykdom uten feber ved ketoacidose Diuretikabruk kan utløse non-ketotisk ukontrolert diabetes 14. mai. 2002

22 Senkomplikasjoner  Diabetisk oyesykdom (retinopathi)  Diabetisk nyresykdom (nefropathi)  Diabetisk nervesykdom (nevropathi)  Diabetisk fotsykdom  Diabetes og hjerte- og karsykdommer Diabetes og høyt blodtrykk 14. mai. 2002

23 Rizikofaktorer for: Mikrovaskulære komplikasjoner (retinopati/ nefropati/ nevropati)  Varighet av diabetes  Hyperglykemi  Hypertoni  Røyking Makrovaskulære komplikasjoner  Alder  Dyslipidemi  Hypertoni  Hyperglykemi  Røyking Mikroalbuminuri er en risikomarkør 14. mai. 2002

24 Behandling av hyperglykemi *Første trinn i behandlingstrappen *Sulfonylurea etter -Amaryl diagnosetidspunktet er - Minidiab kost- og mosjon -Apamid - Daonil * Når dette ikke lenger er * Glinider tilstrekkelig er - NovoNorm Glucophage (Metformin) første valg * Glitanozoner hos overvektige pasienter - Avandia ( 70 til 80 %) - Actos * I n s u l i n 14. mai. 2002

25 Behandling av diabetes og hjerte- og karsykdom Diabetes er assosiert med: 2-3 x økt risiko for koronarsykdom 2 x økt dødelighet ved hjerteinfarkt opptil 3-4 x økt risiko for amputasjon 5 x økt risiko for hjertesvikt hypertensjon ( 70 % av diabetikerne 140/85 risikofaktorer hyperglykemi røyking hypertensjon mikroalbuminuri/albuminuri adipositas dyslipidemi 14. mai. 2002

26 Valg av BT medikament PositivNegativ ACE-hemmer Hjertesvikt. Høy risiko pasient. Tidl. infarkt Nyreart. Stenose. Hoste. Betablokker Angina. Tidl. infarktHypoglikemisk unawareness. Diabetogen? KOLS Lav dose diuretikaHjertesvikt. Høy alder.Hypokalemi. Urinsyregikt. Kalsium-antagonist(HOT) Effektiv BT senkende. FACET? ABCD? Ødemer Loop diuretikaHjertesvikt. Ødemer. Vanndrivende. 14. mai. 2002

27 NNTs Studie Endepunkt Pasienter DCCT Retinopati 60 UKPDS gluc. Dia. Endepunkt 200 UKPDS BT Mikrovask. Endepunkt 168 STENO 2 Retinopati 24 HOT (Dia.) CVS hendelser 66 4 S (Dia.) Hjerteinfarkt 38 CARE (Dia.) Coronar hendelser mai. 2002

28 Fotproblemer D i a b e t e s Nevropathi Unormal blodstrøm Somatisk, Autonom Endret( økt ) Makrovasculær sensorisk/motorisk flow regulering sykdom Nedsatt smerte og Nedsatt svette, Shunting leddsans sprekkdannelse Muskelær ubalanse Mikrovasculær sykdom Unormal belastning Hemmet infeksjonsforsvar F o t s å r 14. mai. 2002

29 Kost og mosjon Unngå problemer Lavere Forsiktig Mye fiber med medisiner blodlipider med fett Lite sukkerrikmat Lite salt Lite alkohol Riktig energinivå Jevnt og normalt Blodsukker Lavere blodtrykk Normalvekt Regelmessighet (lavere insulin behov) måltidsfordeling Røykstopp Bedre sirkulasjon MOSJON 14. mai. 2002

30 THE END 14. mai. 2002