Smerteklinikken - HS Opprettet 1982 Opprettet leger 3 leger Sykepleier Sykepleier Fysioterapeut Fysioterapeut Psykolog Psykolog Musikkterapeut Musikkterapeut Vurdere (og behandle) landets vanskeligste smertetilstander Vurdere (og behandle) landets vanskeligste smertetilstander Behandling på hjemstedet Behandling på hjemstedet Palliativt team sykehus/ hjemme Palliativt team sykehus/ hjemme

Det sentrale spørsmål: Hva er smerte?

Et varselsignal (deskriptivt) Et varselsignal (deskriptivt) Et stimulus (nevrofysiologi) Et stimulus (nevrofysiologi) Et rop om oppmerksomhet (psykososialt) Et rop om oppmerksomhet (psykososialt) Barndommens erfaringer (læring) Barndommens erfaringer (læring) Hovedårsak for aktiv dødshjelp (etikk) Hovedårsak for aktiv dødshjelp (etikk) Et levebrød (økonomi) Et levebrød (økonomi) Det pasienten sier gjør vondt (subjektivt) Det pasienten sier gjør vondt (subjektivt)

”Jeg har vondt” – kan bety: Tannverk Tannverk Blindtarmbetennelse Blindtarmbetennelse Hjerteinfarkt Hjerteinfarkt Kona forlot meg Kona forlot meg Min datter døde Min datter døde Jeg behøver deg Jeg behøver deg Jeg hater deg Jeg hater deg Jeg er deprimert Jeg er deprimert Gi meg tabletter Gi meg tabletter Gi meg omsorg Gi meg omsorg Gi meg oppmerksomhet Gi meg oppmerksomhet Jeg er ensom Jeg er ensom Jeg er redd for å dø Jeg er redd for å dø

AKUTT KRONISK SMERTE Årsak Traume, akutt sykdom Diffust, vanskelig å identifisere TidsperspektivKort Vedvarende, lengre enn 6 måneder Konsekvenser Få: når årsaken blir adekvat behandlet Omfattende. Vedvarende plager, inaktivitet, isolasjon. Tap av: arbeid, selvfølelse, selvbilde. Medikament- og doktor-shopping Behandling Rettet mot årsaken. Hvile Rettet mot konsekvenser Aktivitet og trening Medikamenter God effekt Hos noen god effekt – ofte problematisk MålsettingSmertefrihet Et liv – hvor smerten får underordnet betydning PrognoseGod Bra - om pasienten tilpasser seg situasjonen

Noen myter om smerte Jeg har hatt så mye smerte, jeg tåler mye Jeg har hatt så mye smerte, jeg tåler mye 1 kg vevsskade = 1 kg smerte 1 kg vevsskade = 1 kg smerte Alvorlig sykdom, store skader gir alltid sterke smerter Alvorlig sykdom, store skader gir alltid sterke smerter Spedbarn har ikke smerter Spedbarn har ikke smerter Gamle må lære seg å leve med sine plager Gamle må lære seg å leve med sine plager Smertene er fysisk Smertene er fysisk

Smerteadferd lærer vi gjennom oppvekst og kultur lærer vi gjennom oppvekst og kultur Smerteterskel (tidspunktet når en vevsskade fører til at vi opplever smerte) – er konstant Smerteterskel (tidspunktet når en vevsskade fører til at vi opplever smerte) – er konstant Smertetoleranse (hvor mye vi tåler) – er svært individuell Smertetoleranse (hvor mye vi tåler) – er svært individuell

Hvordan vurdere smerte? Sykehistorien – fortalt av pas/ andre Sykehistorien – fortalt av pas/ andre Pasientens opplevelse og beskrivelse Pasientens opplevelse og beskrivelse Atferd (Aktivitet, grimaser, arbeid, sosial funksjon) Atferd (Aktivitet, grimaser, arbeid, sosial funksjon) –Kroppsundersøkelse (Muskel, skjelett, tenner, bevegelse) –”Objektive funn” – røntgen, lab, nevrologi, etc. Vegetativ aktivitet (respirasjon, hud, puls, BT) Vegetativ aktivitet (respirasjon, hud, puls, BT) –Spørreskjema (VAS, VRS, McGill, dagbok, andre) Effekt av behandling (Prøv analgetika) Effekt av behandling (Prøv analgetika)

Rating - Skala 0 = Ingen smerte 1 = Noe smerte 2 = Tålbar smerte 3 = Plagsom smerte 4 = Sterk smerte 5 = Uutholdelig smerte Verbal - Rating - Skala (VRS): Visuell - Analog - Skala (VAS) : Ingen smerte Uutholdelig smerte

Sentrale spørsmål - smerte Hva uttrykker pasienten når hun sier: Jeg har vondt? Hva uttrykker pasienten når hun sier: Jeg har vondt? Hvilken forklaring har pasienten fått? Hvilken forklaring har pasienten fått? Er behandlingen adekvat og effektiv? Er behandlingen adekvat og effektiv? Hvem har mest vondt? (Pasient, pårørende, pleiepersonale, tannlege, andre) Hvem har mest vondt? (Pasient, pårørende, pleiepersonale, tannlege, andre) Hva skjer om smertene forsvinner? Hva skjer om smertene forsvinner?

Smertebehandling Smertebehandling Medisinsk Undersøkelse og utredning. Diagnose? Behandling av årsaken. Hvile. Medikamenter Opioioder. Ikke-opioider. Andre Kroppen Aktivitet og trening. Fysikalsk behandling. TENS og akupunktur. Kulde/ varme. Fotmassasje. Psykologisk Forklaring og forståelse. Avledning, suggesjon, hypnose. Kognitiv terapi. Adferdsterapi. Musikkterapi. Sosialt Samvær, aktivitet, arbeid, glede. Behandling av pasient, pårørende og behandlere. Teamarbeid. Sjelen Sjelesorg. Bearbeidelse av sorg og tidligere vonde opplevelser. Ferie. Livssyn, religion. Gud.

Målsetting for smertebehandling Mindre smerte Mindre smerte Mindre analgetika Mindre analgetika Mindre doktor- shopping Mindre doktor- shopping Mindre konsekvenser Mindre konsekvenser Mindre fokus på smerte Mindre fokus på smerte Mer smerte Mer smerte Mer trening og aktivitet Mer trening og aktivitet Mer sosialt samvær Mer sosialt samvær Mer yrkesaktivitet Mer yrkesaktivitet Fungerende familie Fungerende familie Fungerende tannlege Fungerende tannlege

Vanlige smertetyper Vanlige smertetyper Smerte ved nocicepsjon Smerte ved nocicepsjon –Muskel, skjelett, ledd, hud –Ikke opioider, opioider Smerte ved nevropati (skade av nerver, cns) Smerte ved nevropati (skade av nerver, cns) –Antidepressiva, antiepileptika, opioider Smerte fra indre organer (visceral) Smerte fra indre organer (visceral) –Opioider, spasmolytika, nitro Smerte fra sjelen (psykogen) Smerte fra sjelen (psykogen) –Lytte

WHO`s smertebehandlingstrappe PARACETAMOL ASA, NSAID`S ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I I II III + tilleggs- medikasjon! Tilleggsmedikasjon: 1.Laxantia 2.Anxiolytika 3.Kortison 4.Haldol 5.Antiepileptika 6.Antibiotika

WHO`s smertebehandlingstrappe PARACETAMOL ASA, NSAID`S ”SVAKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I ”STERKE” OPIOIDER I KOMBINASJON MED I I II III + tilleggs- medikasjon! Tilleggsmedikasjon: 1.Laxantia 2.Anxiolytika 3.Kortison 4.Haldol 5.Antiepileptika 6.Antibiotika

Morfin Utvinnes av Opium Utvinnes av Opium Opium brukt som medisin i årtusener Opium brukt som medisin i årtusener For alt mulig: Forkjølelse, diarrè, kjedsomhet, smerte For alt mulig: Forkjølelse, diarrè, kjedsomhet, smerte Guds gave til menneskeheten Guds gave til menneskeheten Morfinpreparater fjerner ikke smerter, Morfinpreparater fjerner ikke smerter, men gjør oss likegyldige overfor dem men gjør oss likegyldige overfor dem

Morfin – noen begreper Opiater heter de morfinpreparater som utvinnes av opium (morfin, kodein) Opiater heter de morfinpreparater som utvinnes av opium (morfin, kodein) Opioider er samlebegrepet for alle opiater og de syntetiske morfinlignende substanser Opioider er samlebegrepet for alle opiater og de syntetiske morfinlignende substanser F.eks. Oxynorm, Oxycontin, Durogesic, Transtec, Ketogan, Fortralin F.eks. Oxynorm, Oxycontin, Durogesic, Transtec, Ketogan, Fortralin Alle som får Paralgin Forte bruker morfin (paracet + kodein = morfin) Alle som får Paralgin Forte bruker morfin (paracet + kodein = morfin)

Morfin – bivirkninger: Vanlige: Obstipasjon +++ Obstipasjon +++ Sedering ++ Sedering ++ Kvalme + (30%) Kvalme + (30%) 10% blodtrykksfall 10% blodtrykksfall Senker trykket i lungekretsløpet Senker trykket i lungekretsløpet Eufori / Dysfori Eufori / DysforiSjeldne: Respirasjonsdepresjon Respirasjonsdepresjon Gode – eller vonde drømmer og tanker Gode – eller vonde drømmer og tanker Hallusinasjoner Hallusinasjoner Så godt som aldri allergiske reaksjoner Så godt som aldri allergiske reaksjoner

Morfin - serumkonsentrasjon 4 TIMER Intravenøst Subcutant/ Oralt

Perifere analgetika: Ikke - opioider Paracet, Albyl, Dispril, Novalgin, Brufen, Ibux Paracet, Albyl, Dispril, Novalgin, Brufen, Ibux Ingen sedering Ingen sedering ”Tak” på effekten: ikke mer effekt/ kun mer bivirkninger når taket er nådd ”Tak” på effekten: ikke mer effekt/ kun mer bivirkninger når taket er nådd Smertestillende og feberreduserende: Alle Smertestillende og feberreduserende: Alle Bivirkninger gastro og allergi: unntatt paracet Bivirkninger gastro og allergi: unntatt paracet Anti-inflammatorisk: unntatt paracet Anti-inflammatorisk: unntatt paracet Derfor: Paracet Derfor: Paracet

Antiinflammatorisk Antiinflammatorisk Brufen, Ibux, etc. Brufen, Ibux, etc. Bra smertestillende effekt Bra smertestillende effekt God effekt mot betennelse God effekt mot betennelse Omfattende bivirkninger: allergi, gastrointestinale blødninger Omfattende bivirkninger: allergi, gastrointestinale blødninger Dosering: 50 – 800 mg Dosering: 50 – 800 mg Ikke Opioider Perifere analgetika : Antiflogistika – NSAID’s

Effektiv behandling Alle som drikker av denne kalk kommer til å friskne til snart, unntatt de som ikke kureres, de skal dø. Derfor må vi dra konklusjonen at denne kalken har effekt, unntatt i de håpløse tilfeller Galenos

Effektiv behandling Bare 20% av de behandlinger vi bruker er dokumentert effektiv ut fra gode vitenskapelige studier Bare 20% av de behandlinger vi bruker er dokumentert effektiv ut fra gode vitenskapelige studier 30-40% av deprimerte pasienter blir bedre av placebo 30-40% av deprimerte pasienter blir bedre av placebo 30-40% av pasienter med høyt blodtrykk, astma, forkjølelse 30-40% av pasienter med høyt blodtrykk, astma, forkjølelse 30-50% av smertefulle tilstander kan lindres med placebo 30-50% av smertefulle tilstander kan lindres med placebo 40-50% av kvalmeproblemer kan lindres med placebo 40-50% av kvalmeproblemer kan lindres med placebo 50-70% av reisesyke kan lindres med placebo 50-70% av reisesyke kan lindres med placebo 100% angina pectoris kan lindres med placebo 100% angina pectoris kan lindres med placebo Brown WA. The placebo effect. Scientific Americ 1998;1:68-72

Effektiv behandling pasienter med fysiske plager, men uten sikker diagnose ble fortalt: 1. At ingen alvorlig sykdom var påvist, og at de snart ville bli frisk igjen 2. At legen ikke var sikker på årsaken til problemene I gruppe 1: var 64% frisk etter 2 uker I gruppe 1: var 64% frisk etter 2 uker I gruppe 2: var 39% frisk etter 2 uker I gruppe 2: var 39% frisk etter 2 uker Lancet 1994;344:

Den som ignorerer placebo-effektens betydning vennlighet vennlighet høflighet høflighet tillit tillit forståelse forståelse te te tabletter tabletter antall/mengde antall/mengde miljø miljø magi magi entusiasme entusiasme engasjement engasjement holdninger holdninger respekt respekt Lancet 1994;344: går glipp av minst 50% terapeutiske muligheter. Til placebo hører:

Smerte - varsle eller være tålmodig? VARSLE: Ny lokalisasjon Ny lokalisasjon Presis lokalisering Presis lokalisering Ny intensitet Ny intensitet Mangelfull utredning Mangelfull utredning Mangelfull effekt av behandling Mangelfull effekt av behandling Betydelige bivirkninger Betydelige bivirkninger VÆRE TÅLMODIG: Velkjent lokalisasjon Velkjent lokalisasjon Velkjent intensitet Velkjent intensitet Grundig utredning Grundig utredning Plager over lengre tid Plager over lengre tid Grundig planlagt behandling Grundig planlagt behandling

Spesielle smerteproblemer Sorg og tap Sorg og tap Barndom, oppvekst Barndom, oppvekst Alkohol og rusmidler Alkohol og rusmidler Uavklarte diagnoser Uavklarte diagnoser Uavklarte erstatningsspørsmål Uavklarte erstatningsspørsmål Misforhold stimulus/respons Misforhold stimulus/respons Psykososiale problemer Psykososiale problemer

Når ingenting hjelper Når ingenting hjelper Ikke injeksjoner av potensielle rusmidler Ikke injeksjoner av potensielle rusmidler Vurder årsaken og sykehistorien på nytt Vurder årsaken og sykehistorien på nytt –Oppvekst, –Erfaringer med sykdom, smerte, medikamenter, alkohol Ubearbeidete livskriser og sorg Ubearbeidete livskriser og sorg Hva skjer om smertene forsvinner? Hva skjer om smertene forsvinner? Prøv analgetika Prøv analgetika Strategi for pasient, pårørende og personale Strategi for pasient, pårørende og personale Send pasienten til annen lege (venn/ fiende) Send pasienten til annen lege (venn/ fiende)

SJELEN KROPPEN PSYKET SOSIALT TOTAL PAINTOTAL CARE

My best case Mann, 35 år, Mann, 35 år, Kriminell Kriminell 140 kg, 2 meter 140 kg, 2 meter Hellte syre på hånden i fengsel Hellte syre på hånden i fengsel Mistet 3 fingre Mistet 3 fingre Fantomsmerter Fantomsmerter Amputere hånden? Amputere hånden? Trusler Trusler

My best case II Hvor har han sine ressurser? Hvor har han sine ressurser? Gift, smellvakker kone, 1 barn Gift, smellvakker kone, 1 barn Sosialt geni, intelligent Sosialt geni, intelligent Familieterapi Familieterapi Utdanning Utdanning Mer morfin Mer morfin Skriftlig kontrakt Skriftlig kontrakt

My worst case Kvinne, 56 år, Kvinne, 56 år, Alvorlig nevrose Alvorlig nevrose Psykiatrisk behandling Psykiatrisk behandling Smerter i hele kroppen Smerter i hele kroppen Sykehistorie/ Helkroppsundersøkelse Sykehistorie/ Helkroppsundersøkelse Mirakel Mirakel Intrakutane injeksjoner med ferskvann Intrakutane injeksjoner med ferskvann

§ 2 At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjelpekunst. Enhver der ikke kan det, han er selv en Indbilding, naar han mener at kunne hjælpe en Anden. Kierkegaard I Søren Kierkegaard. Synspunkt for min forfatter-virksomhed. Gyldendal Nordisk Forlag, København 1991; Bind 18: 96-97

For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han – men dog vel først og fremmest forstaa det, han forstaaer. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere- Forstaaen ham slet ikke. Vil jeg ligevel gjøre mine Mere-Forstaaen gjældende, saa er det fordi jeg er forfængelig eller stolt, saa jeg istedenfor at gavne ham egentligen vil beundres af ham. Kierkegaard II

Men al sand Hjælpen begynder med en ydmygelse; Hjælperen maa først ydmyge sig under Den, han vil hjælpe, og herved forstaae, at det at hjælpe ikke er at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være den Herskesygeste men den Taalmodigste, at det at hjælpe er Villighed til inntil videre at finde sig i at have Uret, og i ikke at forstaae hvad den Anden forstaaer. Kierkegaard III