Presentasjon for FSU inn/ut Avviksmeldinger og avviksbehandling ved St. Olavs Hospital Presentasjon for FSU inn/ut 10.06.2015

Før: Begrenset engasjement Tungrodd registrering av avvik Liten mulighet for «systemlesing» Avvikssystemet består av flere inkompatible programmer/systemer: Excel, EQS, ESA Utstrakt manuell behandling.

Vi er fortsatt på «FØR»… Nå: Vi er fortsatt på «FØR»… Men engasjementet er høyere, oppfølgingen tettere, og viljen til systematisk forbedring tydeligere

Saksgangen tar tid: ………………………etterarbeid? Hvor? Avviket skjer skrives sendes Mottas/registreres Følgebrev skrives, brevet oversendes klinikk for besvarelse 14 dagers svarfrist Evt purring på svar svaret kommer mottas på sonen/institusjonen ……. ………………………etterarbeid? Hvor?

Hva er et avvik, og hva er det ikke? Et brudd på vedtatte/etablerte avtaler, regler, retningslinjer. Personlige oppfatninger knyttet til hvordan ting burde ha vært, om aldri så forståelige, er altså ikke avvik. Situasjoner som har ført til avviksmeldinger bør avklares/ drøftes med den det gjelder før saken klassifiseres som avvik.

Omfang Antall registrerte avviksmeldinger INN 01.01.2015 til 08.06.2015 er 149. 1 Frøya,4 Helse Nord Trøndelag, 5 Hemne, 3 Hitra, 4 Malvik, 4 Melhus, 1 Meråker, 1 Midtre Gauldal 2 Oppdal, 2 Skaun, 114 Trondheim, 3 Tydal, 2 Tynset, 3 Åfjord.

Disse er fordelt på 13 «Annet» 25 Dårlig kommunikasjon 19.04.2017 Disse er fordelt på 13 «Annet» 25 Dårlig kommunikasjon 68 Feil og mangler ved medisiner/epikrise 4 ikke varslet om endret behov 25 ikke varslet om utskrivning 9 manglende VRE-prøve 3 svært syk pasient utskrevet

Antall registrerte avviksmeldinger UT 01.01.2015 til 08.06.2015 er 84 1 Agdenes, 58 Trondheim 1 Leksvik, + 6 til legesentra 1 Levanger mv i Trondheim, 3 Malvik, 2 Ørland 1 Melhus, 1 Ålesund 1 Molde Sykehus, 2 Oppdal, 1 Rissa, 1Skogn,

Disse er fordelt på 23 «annet» 19 Dårlig kommunikasjon 19 Feil/mangler i medisiner /epikrise 1Ikke varslet om utskrivning 17 Manglende hepatittstatus 4 uenighet om utskrivning/innleggelse

Hvordan har de INNKOMMENDE meldingene vært behandlet? 19.04.2017 Hvordan har de INNKOMMENDE meldingene vært behandlet? Sykehuset har benyttet Excel til å føre avviksjournal, og her har sakene blitt kodet, slik at det er mulig å systematisere dem, og «vaske» listene slik at vi får en samlet fremstilling av f. eks Dårlig kommunikasjon Feil & Mangler på medisinliste/epikrise Manglende varsling Alternativt se på avviksmeldinger på den enkelte klinikk, sortert på hver av kategoriene ovenfor. Tilsvarende ift meldinger vi sender ut. (hvor mange har gått til Øya Helsehus, Nidarvoll) for manglende hepatittstatus.. I det siste halve året har vi lagt mer vekt på trendbasert gjennomgang. Listene er sortert på problemstillinger, og det gjelder både tema og klinikk. Der vi har sett det har vært grunnlag for det har vi tatt egne møter med klinikkene og «speilet trendene» Svakheter pr i dag: Den koordinerte, læringsbaserte oppfølgingen har vært mangelfull på begge sider av bordet. Ved St. Olav har hver av klinikkene et HMS/kvalitetsutvalg, som gjennomgår siste mnds avvik. Det er ikke gitt at dette fører frem til systemiske endringer, selv om problemstillinger blir diskutert.   Eksempel: Ved gjennomgang av medisinsk klinikk så vi 15 avvik vedr feil og mangler på epikriser/medisinlister ila siste halve år. Dvs 30 slike meldinger i året. Fra en klinikk. Men dette er en klinikk med 7 avdelinger og like mange poliklinikker. Altså, det handler om 1-2 avvik pr enhet. Pr halvår. Hvor god trend blir det for den enkelte enhet?

Hva ønsker vi å oppnå? Aktiv læring av feil og avvik En endret kultur for avviksmelding. Vi gjør hverandre en tjeneste når vi melder avvik. En felles forståelse av hele pasientforløpet. Gode pasientforløp, for hver pasient, hver gang! Avvikene mellom sykehus og kommunene handler først og fremst om vekslingen, det er da det skjer!

«avviksutvalget» Vi har etablert et avviksutvalg mellom St. Olav og Trondheim kommune- som en forsøksordning. Intensjonen er å finne bedre måter å anvende dataene på, til forbedringsarbeidet. 3 fra hver part Helst mndlige møter, der vi ser på trender og prinsipielle spørsmål Uavklarte problemstillinger tenkes fremmet for FSU INN/UT. Senere ser vi dette som et arbeidsutvalg under FSU INN/UT, og da med representasjon fra kommunene og St.Olav. Nå prøver vi dette som arbeidsform.

Hva må forbedres? Mindre stilskrivning, høyere presisjon i meldingen. Avviksmeldingene må være konsise ift hva de er ment å rapportere. Dette forutsetter en gjennomgang av punkter/kategorisering og et avviksskjema med mer bruk avkrysning. Klarere koding av avvik som gjør det mulig å telle- vurdere og se forbedringer. Vi må differensiere avvikene i disses alvorlighetsgrad Vi vil i første omgang ha fokus på omsorgstjenestedelen En tydeligere gruppering av innkomne avvik, slik vi ønsker dem gruppert/kategorisert. Vi vil arbeide for en felles rapportering, og da på avvik som er gjennomgått av begge parter. Vi er enige om at avvik pr definisjon er gjennomgåtte avvik, ikke meldte avvik.