Trender og utviking i dagkirurgi i Norge: – Hvorfor øker ikke andelen dagkirurgi? Johan Ræder Norsk dagkirurgisk forum www.nordaf.org johan.rader@medisin.uio.no

Premiss I: Dagkirurgi andel i Norge synker

…….Dagkirurgi viser en nedgang på 1,8* prosentpoeng fra 2010………….. ……….mens planlagt kirurgisk behandling med én liggedag økte med 7,6 prosent… * Minst 6000** inngrep per år unødig innlagt ** i forhold til stabilt nivå – enda flere i forhold til ønsket økning! SAMDATA - 2012

Dagens Næringsliv, 27/1-2012: J.Ræder, M.Lieng, B Busund « Endret takstpolitikk gir en utilsiktet pengesløsing med flere innleggelser og mindre dagkirurgi: Fra «vinn-vinn» til «tap-tap» .....vi mener det allerede nå er god dokumentasjon på at takstendringer for dagkirurgisk behandling som ble gjort i 2010 var et alvorlig feilgrep som må reverseres snarest mulig……

Helsedirektørens svar: (DN 2/2-12) ..vi ønsker at finansieringen skal være nøytral…derfor ble finansieringen av dagkirurgi tilpasset de faktiske kostnadene…… ….feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt… ….at pasienter legges inn unødvendig, kan i tillegg være brudd på helsepersonelloven…… ….vi har sett økt bruk av dagkirurgi over flere år……. …..vi følger med på utviklingen….

? ? ? Helsedirektørens svar: (DN 2/2-12) ..vi ønsker at finansieringen skal være nøytral…derfor ble finansieringen av dagkirurgi tilpasset de faktiske kostnadene…… ….feilaktige registreringer er lovstridig og uakseptabelt… ….at pasienter legges inn unødvendig, kan i tillegg være brudd på helsepersonelloven…… ….vi har sett økt bruk av dagkirurgi over flere år……. …..vi følger med på utviklingen…. ? ? ?

Svar til helsedirektøren, DN 9/2-12 Ræder, Lieng, Busund …Helsedirektøren uttrykker stor tro på at holdninger og sanksjoner skal rette opp for et uheldig finansieringssystem for dagkirurgi… ….dette kan ikke gjøres til et enkelt spørsmål om lovbrudd, ut fra absolutte og objektive kriterier….. ….overfor den enkelte pasient vil det svært ofte utøves skjønn med avveining av mange faktorer. Hensynet til avdelingens trange økonomi kan tippe skjønnet i «feil» retning… ….Helsemyndigheten kan ha nytte av en dialog med grasrota fremfor å rasle med rettsapparatet……. . ..Det bør være relativt enkelt å rydde opp i disse forholdene.

Finansavisen, 30/1-2012

…………….Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus.

Man ønsker mere dagkirurgi Politisk føring I: Man ønsker mere dagkirurgi Kostnadseffektivt, sikkert, bedre kvalitet enn innleggelse* * forutsatt riktig pasientutvelgelse og gjennomføring

Det er mulig å gjøre mer dagkirurgi i Norge Premiss II: Det er mulig å gjøre mer dagkirurgi i Norge Norge ligger trolig* lavere enn en del andre land i andel dagkirurgi * usikkert tallmateriale: skille dagkirurgi vs poliklinikk Selv med vanskelig geografi bor de aller fleste rimelig nær et sykehus, med god kommunikasjon Sykehoteller er i bruk, kan brukes mere Det er store forskjeller i andel dagkirurgi mellom sykehus og regioner** ** de som gjør lite kan gjøre mer, ingen indikasjon på at noen gjør for mye!! Trenden med økende andel dagkirurgi har snudd, uten helsefaglige årsaker

ISF/DRG systemet:  skal ikke gjøre at noe er mer lønnsomt enn annet Forutsetter: Helt korrekt prising av alle inngrep 2) At inngrep som gjøres ekstra (= økning) med «grensekostnader» betales med total kostnader 3) At aktørene handler «ideelt» uten å skjele til økonomi for egen enhet

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Aktørene i Helsevesenet skjeler ikke til økonomi i sine avgjørelser

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??)

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% b) Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??)

Noen misforståelser: For enhver pasient vil det være en entydig, objektivt riktig beslutning i forhold til å bli sendt hjem eller lagt inn Hansen, 50 år, har fått operert sin gallestenssykdom, ukomplisert (ca 90% KAN gjøre dette dagkirurgisk): Det er gjort på en dagkirurgi enhet som stenger kl 18 - mulighet for innleggelse, kun medisinsk indikasjon, ca 1-5% b) Det er gjort inne på hovedsykehuset, visitt kl 17, dr X: b1) Du kan godt få dra hjem (vi har bare korridor plass?) b2) Vi har ledig kapasitet, dra hjem etter frokost i morgen b3) Du kan få permisjon til i morgen, evt bare ringe hvis OK (juks??) Dr X vet at b2 el. b3 vil gi 15 000 kr ekstra inntekt til avdelingen!

Skal min avdeling legge om til dagkirurgiske ryggoperasjoner? DRG HDG DRG-navn Vekt Trimpkt 4 1 Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/nerverøtter 4,459 34 4O Op på kolumna/spinalkanal/ryggmarg/nerverøtter, dagkirurgisk behandling 2,536 1 DRG = 39 447, jeg får 50% Ved dagkirurgi: - Jeg mister 1,923 DRG poeng, dvs 37 928.- (%50% av 75 856.-) for hver pasient For 4 pasienter i uken, 40 uker  6, 1 mill tapt inntekt i året Jeg sparer 160 liggedøgn a 4000  640 000 sparte utgifter Netto: Min avdeling vil tape 5,5 mill/år ved å legge om til dagkirurgisk ryggbehandling!  Jeg har ikke råd til dette, med mindre det kompenseres (HF nivå? RHF nivå?)

Er alle inngrepene helt korrekt priset?  Innleggelse over natten vs Dagkirurgi:

Er alle inngrepene helt korrekt priset?  Innleggelse over natten vs Dagkirurgi: Inngrep Differanse DRG vekt (innlagt ÷ DK) Trimpunkt Mandel operasjon 0,29 4 Åreknute operasjon 0,38 Lyskebrokk operasjon 0,44 6 Enkel galle operasjon 0,55 8 Uterus op. godartet 0,76 5 ≈ 0,3 – 0,8 DRG poeng, dvs (50% ISF) dvs 5900 - 15 780 kr, per pasient Trimpunkt Antall liggedager innenfor aktuell DRG som er grunnlag for kostnadsvektberegninger. .  

Er alle inngrepene helt korrekt priset?  Innleggelse over natten vs Dagkirurgi: Inngrep Differanse DRG vekt (innlagt ÷ DK) Trimpunkt Mandel operasjon 0,29 4 Åreknute operasjon 0,38 Lyskebrokk operasjon 0,44 6 Enkel galle operasjon 0,55 8 Uterus op. godartet 0,76 5 ≈ 0,3 – 0,8 DRG poeng, dvs (50% ISF) dvs 5900 - 15 780 kr, per pasient Inneliggende kostnader beregnet ut fra 4-8 dagers liggetid  Blir ikke riktig for å ligge over en natt!! Trimpunkt Antall liggedager innenfor aktuell DRG som er grunnlag for kostnadsvektberegninger. .  

Problem Trimpunkt for innleggelse er et utregnet gjennomsnitt av liggetid for pasienter: a) Som ligger inne 1-? dager uten medisinsk behov + b) Som ligger inne 1-14 dager ut fra ekstra medisinske/sosiale behov, som ikke kommer inn under eget kodeverk for komplikasjoner

Løsning Samme takst for innleggelse og dagkirurgi - Komplikasjonskoder skal dekke innleggelse for ekstra syke pasienter og inngrep med komplikasjoner  Evt. justere disse/ utvide grunnlaget? b) Lavere takst for innleggelse 1 (1-2?) natt enn i dag. - Eks: dagkir takst + 0,1 DRG poeng (= 4000 kr) Hovedproblemet er IKKE at dagkirurgi takstene er for lave, men at det er altfor god takst for å legge inn 1-2 døgn !!!

Nytt i 2013: ISF stykkpris refusjonen øker fra 40% til 50% inneværende år:  blir det negative incentivet enda større!!  20% mere penger enn i 2012 for å legge inn pasient i stedet for å sende hjem

Takk for oppmerksomheten