OVERSIKT OVER FORELESNINGEN 1. TIME: REPETISJON HJERTESVIKT (HØYRESIDIG OG VENSTRESIDIG) 2. TIME EN EPISODE FRA PRAKSIS GRUPPEARBEID OG DISKUSJON

HOVEDPRINSIPP FOR SYKEPELEIE HOVEDPRINSIPPET FOR SYKEPLEIE TIL PASIENTENTER MED SVIKT I OKSYGEN- TILFØRSELEN TILPASS AKTIVITET TIL KAPASITET! EKSEMPELET FRA ROLLESPILLET! ’ VIKTIG Å VÆRE I FORKANT, FOREBYGGE

OPPLEVELSE KNYTTET TIL GOD RESPIRASJON OPPLEVELSE AV GLEDE VELVÆRE ROLIG PUST – AVSLAPPENDE EFFEKT

OPPLEVELSE KNYTTET TIL SVIKT I RESPIRASJON Å FØLE AT EN IKKE FÅR I SEG NOK LUFT ER ANGSTSKAPENDE REDSEL FOR Å DØ TILTAK REDUSERE ANGST PASIENTEN MÅ IKKE VÆRE ALENE OPPTRE ROLIG FYSISK KONTAKT STØTTE DE PÅRØRENDE KAN IKKE OVERVURDERES HVOR VIKTIG ROLLE SYKEPLEIER SPILLER HER DE PÅRØRENDE BLIR OFTE SVÆRT ENGSTELIGE, SMITTER OVER PÅ PASIENTEN

RESPIRASJON – FREKVENS OG MØNSTER DYSPNE Gir signaler om graden av funksjonsdyktighet Lett grad: etter større anstrengelser Moderat grad: etter moderate anstrengelser Stor grad: under samtale og aktivitet ved daglig hygiene Alvorlig grad: i hvile En person som er tungpusten når han ligger i senga OBS! Det kan være tegn på stuvning av væske på grunn av hjertesvikt OBS!

RESPIRASJON – FREKVENS OG MØNSTER DYSPNÈ ÅRSAKER GALT SENGELEIE STUVNING LUNGEBETENNELSE ASTMA LUNGEEMBOLI LUNGEKREFT VIKTIGE OBSERVASJONER: HVORDAN OPPFØRER PASIENTEN SEG? SITTER FREMOVERBØYD SMERTER, URO? ER DET VANSKELIG Å PUSTE INN ELLER PUSTE UT?

OPPLEVELSE KNYTTET TIL SVIKT I RESPIRASJONEN EN ENGSTELIG PASIENT PUSTER GJERNE UHENSIKTSMESSIG FORT OG OVERFLATISK HVA SKJER? LUFTER UT FOR MYE KARBONDIOKSYD PRIKKING I FINGRENE BESVIME

OPPLEVELSE KNYTTET TIL SVIKT I RESPIRASJONEN TILTAK FOR ENGSTELIGE PASIENTER PUSTE I POSE INSTRUERE I RIKTIG PUSTETEKNIKK BRUK GJERNE KROPPSKONTAKT ”PUST ROLIG – PUST DYPT OG PUST I TAKT MED MEG” FORTELL HISTORIEN OM DA DU HJALP EN PASIENT MED ANGSTANFALL GJENNOM TELEFONEN

RESPIRASJONSORGANENES FUNKSJON Skaffe kroppen nok oksygen Hjelpe kroppen til å kvitte seg med CO² Påvirke kroppens syre-base balanse Viktig for kroppens forsvarsmekanisme

RESPIRASJONSORGANENES FUNKSJON UTEN OKSYGEN-TILFØRSEL HJERNECELLENE DØR ETTER 2 – 3 MINUTTER NYRECELLENE ETTER CA. 1 TIME DETTE SIER NOE OM HVOR VIKTIG RESPIRASJONSORGANENE ER

LITT ANATOMI ØVRE LUFTVEIER MUNN NESE BILHULER SVELG (FARYNX) STRUPEHODET (LARYNX)

LITT ANATOMI - FUNKSJON ØVRE LUFTVEIERS FUNKSJON VARME OPP LUFT FUKTE LUFT RENSE INNÅNDINGSLUFT NESE, MUNN OG SVELG ER KLEDD MED FUKTIGE SLIMHINNER. SYKEPLEIEREN HAR SOM OPPGAVE Å BEVARE FUKTIGHETEN I SLIMHINNENE – FUKTE, SØRGE FOR AT IKKE LUFTEN BLIR FOR TØRR, VIKTIG Å HUSKE PÅ VED OKSYGEN BEHANDLING – HUSK Å FUKTE LUFTEN FRA KOLBEN

FUNKSJONSSVIKT FORSNEVRING AV ØVRE LUFTVEIER Neser og bihuler Hyppig årsak infeksjoner (virus eller bakteriell) Strupehodet (larynx) Falsk krupp Rammer spesielt barn m/trange forhold i strupehodet

PROBLEM PUSTING GJENNOM MUNN OKSYGEN-BEHANDLING TØRRE SLIMHINNER I NEDRE LUFTVEIER IRRITASJONSHOSTE SLIMHINNER MER MOTAKELIG FOR INFEKSJON VIKTIG FOR SYKEPLEIER Å VÆRE KLAR OVER DETTE, OG FOREBYGGE! FUKTE VED MUNNPINNE, SMØRE VASELIN

LITT ANATOMI NEDRE LUFTVEIER TRAKEA (LUFTRØRET) BRONKIENE (LUFTRØRS-GREINENE) TRAKEA ER 10 CM LANGT – AVSTIVET AV BRUSKRINGER – HINDRER SAMMENKLAPPING DELER SEG I TO HOVEDBROKIEGRENER I HØYDE MED BRYSTBEINET V. LUNGE TO LAPPER - EN BRONKIEGREN TIL HVER H. LUNGE TRE LAPPER – TRE BRONKIEGRENER FLIMMERHÅR – HOSTE – SLIM OPP TIL TRAKEA ASTMAANFALL: BRONKIEGRENENE OMGITT AV GLATT MUSKULATUR: - HISTAMIN – SPASME

FORSVARSMEKASNISMENE MEKANISK FORSVAR SLIM FRA EPITELCELLER FLIMMERHÅR HOSTEREFLEKS CELLULÆRT FORSVAR MAKROFAGER (”RENOVASJONS-CELLER”) I ALVEOLENES LUMEN OG I BRONIALGRENENE

FORSVARSMEKANISMENE IMMUNOLOGISK FORSVAR IgA IgG IgM IMMUNO-GLOBULINER IgE Knyttet til allergiske reaksjoner Produseres av lymfocyttene.

LITT ANATOMI LUNGENE Gass diffusjon skjer i alveolene Surfakant HUSK Å SI AT KAPILLÆRENE RUNDT ALVEOLENE ER SÅ SMÅ AT DET KUN GÅR EN ERYTROCYTT GJENNOM AV GANGEN, SIKRER GOD KONTAKT VED DIFFUSJON PLEURAVÆSKE UNDERTRYKK SOM HINDRER AT LUNGENE KLAPPER SAMMEN 300 millioner alveoler Overflate 80-100 kvm!!

VENTILASJON GASSUTVEKSLING SKJER I LUNGENE GASSTRYKKET I ALVEOLER OG BLOD OPPGIS I KILO PASCAL (kPa) VENØST BLOD 8 – 10 kPa O2 6 kPa CO2 ARTERIELT BLOD 13,6 kPa O2 4,5 kPa CO2 VIKTIG Å VÆRE KLAR OVER AT PASIENTER MED KRONISKE LUNGESYKDOMMER KAN KLARE SEG MED LANGT LAVERE TRYKK

DIFFUSJON AV GASSER

VENTILASJON REDUSERT GASSDIFFUSJON FØRER ALLTID TIL HYPOKSI AKUTT REDUSERT DIFFUSJON Pasient føler seg tungpusten, puster raskt og dypt BEHANDLING Oksygentilførsel Behandle grunnsykdom

VENTILASJON KROPPEN TILPASSER SEG ET LAVERE OKSYGENNIVÅ NÅR REDUSERT DIFFUSJON VARER OVER LENGRE TID EKS. EMFYSEM, KOLS KROPPEN TILPASSER SEG ET LAVERE OKSYGENNIVÅ KAN LEVE MED pO2 I ARTERIEBLOD PÅ 4-5 kPa! OBS! VED OKSYGEN-TILFØRSEL

VENTILASJON RESPIRASJONS-MUSKLER INSPIRASJON EKSPIRASJON NORMALFREKVENS 15/MIN RESPIRASJONS-MUSKLER DIAFRAGMA INTERKOSTAL-MUSKLENE HALSMUSKLENE ”RESERVEMUSKEL” SI NOE OM HVORDAN DU TELLER RESPIRASJONEN

RESPIRASJON – FREKVENS OG MØNSTER SVANGERSKAP SPEBARN PREMATURE ELDRE HOS ELDRE Lungene taper elastisitet Eldre bruker mer energi på å puste Hosterefleks nedsatt Luftveisinfeksjoner GRAVIDE: SKAL DEKKE BÅDE FOSTERETS OG MORENS BEHOV FOR OKSYGEN HØYKOSTAL RESPIRASJON RASKERE RESPIRASJON NYFØDTE: HURTIG, OVERFLATISK RESPIRASJON UREGELMESSIG PREMATURE APNEER (UMODNE)

FUNKSJONSSVIKT INFEKSJONER ASTMA KOLS EMFYSEM LUNGEKREFT BLOKKERING AV LUFTVEIENE KREFTSVULST SLIM, SEKRET ASPIRASJON VED ATELEKTASE – AVSTENGING AV LUFTVEIENE BLODET BLIR IKKE OKSYGINER, PASIENTEN BLIR TUNGPUSTEN ASTMA - ATELEKTASE = LUFTTOMME ALVEOLER

FUNKSJONSSVIKT REDUSERT AKTIVITET I RESPIRASJONS-MUSKLENE Lammelse av diafragma Ved trafikkulykker Infeksjon eller svulst Gikttilstander (Bekterevs sykdom)

FAKTORER SOM KAN PÅVIRKE RESPIRASJONEN MEDIKAMENTER SOM SVEKKER RESPIRASJONEN: Opioider (morfin, petidin og kodein) Diazepam (for eksempel Vival) Viktig å observer pasientens respirasjon nøye etter inntak av slike legemidler!

RESPIRASJON – FREKVENS OG MØNSTER HYPERVENTILASJON For hurtig eller for stort volum ventilasjon per tidsenhet Utløst av nervøsitet eller hjerneskade Diabeteskoma HYPOVENTILASJON Høyt nivå av karbondioksyd pga. for liten utlufting Årsak kan være Emfysem Muskellammelse Smerter Bivirkning av medikamenter KUSSMAULS RESPIRASJON – DIABETESKOMA (FORSTYRRELSE I SYRE-BASE FORHOLD) VIKTIG AT SYKEPLEIER OBSERVERER

RESPIRASJON – FREKVENS OG MØNSTER CHEYNE-STOKES` RESPIRASJON Ujevn respirasjonsdybde Apneer NORMALT HOS NOEN ELDRE UNDER SØVN REDUSERT SIRKULASJON TIL HJERNEN I DEN TERMINALE FASE

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJON LITEN AKTIVITET HOS ELDRE OG SVEKKEDE PASIENTER: Sekret setter seg fast i luftveiene Fare for lungebetennelse og luftveisinfeksjoner

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJONEN TILTAK: Hvis mulig, hjelpe pasienten ut på gulvet, korte gåturer Pasient opp i sittende stilling 1 – 2 ganger pr. dag Stillingsendring i seng

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJON KROPPSSTILLING Tyngdekraften fører blodet til de delene av lungene som ligger lavest! TILTAK Sykepleieren må ta hensyn til dette i forhold til å hjelpe pasienten til å finne en behagelig og hensiktsmessig stilling ved respirasjonsbesvær

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJONEN ET TANKEEKSPERIMENT: Etter legevisitten på sykehjemmet får du vite at Anne Olsen, 89 år, har en høyresidig lungebetennelse. Hva ville være et hensiktsmessig leie for denne pasienten?

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJONEN DÅRLIG LUFTKVALITET Uteluft Forurensning Pollen Tåke, smogg Inneluft Skadelige gasser fra byggematerialer Tette hus Husstøvmidd Tobakksrøyk Tørr luft For høy temperatur Dyrehår

Hud og vev SJEKKE OM EN PERSON HAR ØDEM TRYKK EN FINGER MOT VEVET FORDYPNING UNDER FINGEREN SOM BLIR STÅENDE ETTER AT FINGEREN ER FJERNET

FAKTORER SOM KAN PÅVIRKE RESPIRASJONEN SYMPTOMER SOM KAN VÆRE TEGN PÅ DÅRLIG INNELUFT Hodepine Tetthet Tørrhet og irritasjon i hud og slimhinner Matthet

FAKTORER SOM KAN PÅVIRKE RESPIRASJONEN SYKEPLEIERTILTAK: Legge merke til når symptomene opptrer Sørge for å lufte ut på rommet og behagelig temperatur Turer ut i frisk luft

OBSERVASJON CYANOSE BLODET HAR FOR LAVT OKSYGEN- INNHOLD LEPPER NEGLER ØREFLIPPER VIKTIG Å KJENNE TIL PASIENTENS NATURLIGE HUDFARGE NOEN ER NATURLIG BLÅ PÅ NEGLER, ØREFLIPPER

OBSERVASJON MUNN OG SLIMHINNER I FORHOLD TIL SIRKULASJON OG DEHYDRERING MUNN OG SLIMHINNER HISSIG RØD? BLÅLIG? SÅRDANNELSER BELEGG? TØRR TUNGE MED SPREKKER? TØRRE SLIMHINNER?

OBSERVASJONER SIKRE FRIE LUFTVEIER VENTILASJONSHJELP RØDMUSSEN SVETT KLAM Oppstår ved hypoventilasjon Kan være tegn på CO2-opphopning OBS! CO2-NARKOSE MED PÅFØLGENDE RESPIRASJONS-STANS! SIKRE FRIE LUFTVEIER VENTILASJONSHJELP

OBSERVASJONER ENDRING I BEVISSTHETSNIVÅ RASTLØS IRRITABEL PLUKKER, DRAR I UTSTYR, DYNETREKK KLARGJØR OM ÅRSAKEN ER MANGEL PÅ OKSYGEN! EKSEMPEL FRA PASIENT PÅ BBR - DER HADDE DET OGSÅ MED VÆSKETILFØRSEL / SIRKULASJON Å GJØRE FINT Å VISE SAMMENHENGEN MELLOM RESPIRASJON OG SIRKULASJON

OBSERVASJONER FEBER Raskere respirasjon Øker protein- og karbohydrat-omsetning Øker oksygen-behovet Raskere respirasjon Pustebesvær ved små respirasjonsreserver

TILTAK BEHANDLING RETTET MOT ÅRSAKEN TIL FEBER V/ BAKTERIELL INFEKSJON BIDRA TIL Å HJELPE KROPPEN MED Å KVITTE SEG MED VARMEN (KLE AV) GI FEBERNED-SETTENDE MEDIKAMENT (PARACET)

OBSERVASJONER HOSTE KONTINUERLIG? PERIODEVIS? SJENERER NATTESØVN? PRODUKTIV HOSTE TØRRHOSTE KONTINUERLIG? PERIODEVIS? SJENERER NATTESØVN? ANDRE FUNKSJONER? UTLØST AV SPESIELLE FAKTORER? AKUTT OPPSTÅTT HOSTE KAN VÆRE TEGN PÅ LUFTVEISINFEKSJON HOSTE BØR LINDRES KRONISK FORM KAN SES HOS PASIENTER MED LUNGEKREFT

OBSERVASJONER EKSPEKTORAT MENGDE? FARGE? LUKT? NORMALT 100 ML SLIM I DØGNET MENGDE? FARGE? LUKT? ASTMA – SEIGT, KLART EKSPEKTORAT INFEKSJON – GULGRØNT OG LUKTER VAMMELT BLODTILBLANDET – KREFT I LUFTVEIENE

OBSERVASJONER RUSTFARGET? SKUMMENDE? SLIMETE? BLODTILBLANDET LUNGEBETENNELSE LUNGEØDEM BRONKITT TUBERKULOSE

EKSPEKTORAT - TILTAK LØSNE SEKRET LØSNE SEKRET HOS SVAKE PASIENTER Fysisk aktivitet Hosteøvelser Rikelig drikke Ikke melk LØSNE SEKRET HOS SVAKE PASIENTER Velge rett leie Fukte munn Snus ofte Godt munnstell DERSOM SLIMET KONSENTRERT I EN BRONKIE, LIGGE MED DEN SIDEN OPP HUSK SPYTTEKRUS OG CELLESTOFF SNAKKE LITT OM SUG PRØVETAKING OM MORGENEN – TAS OFTE FOR Å PÅVISE TURBERKULOSE

FAKTORER SOM PÅVIRKER RESPIRASJONEN GODE LEIER UHENSIKTSMESSIG LEIE

SENGELEIE ”Målet er at putene skal støtte ryggen nedenfor pusteorganene, gi skuldrene plass til å falle bakover, og støtte hodet uten å kaste det fremover”

OBSERVASJON DU SKAL KUNNE TELLE FREKVENS SI NOE OM DYBDE OG RESPIRASJONSMØNSTER BRUK AV HJELPEMUSKLER RAPPORTERE OM HOSTE, EKSPEKTORAT CYANOSE ANDRE KLINISKE TEGN AV BETYDNING

HJERTESVIKT ”FORWARD FAILURE” NYRER NEDSATT GLOMERULI- FILTRASJON AKTIVERING AV RENIN/ANGIOTENSIN/ ALDOSTERON-SYSTEMET OLIGURI NATRIUMRETENSJON H2O RETENSJON ØDEM SMERTER OBSTIPASJON KVALME GENERELL UVELHET TRETTHET APETITTLØSHET

HJERTESVIKT – FORWARD FAILURE HJERTET ISCHEMI ARYTMIER SMERTER NEDSATT FUKSJONSEVNE SMERTER HJERTEBANK ANGST

HJERTESVIKT ”FORWARD FAILURE” NYRER NEDSATT GLOMERULI- FILTRASJON AKTIVERING AV RENIN/ANGIOTENSIN/ ALDOSTERON-SYSTEMET OLIGURI NATRIUMRETENSJON H2O RETENSJON ØDEM SMERTER OBSTIPASJON KVALME GENERELL UVELHET TRETTHET APETITTLØSHET

HJERTESVIKT ”BACKWARD FAILURE” VENA CAVA SYSTEMET ØKT HYDROSTATISK TRYKK UTSIVING AV VÆSKE ØDEM DÅRLIG ERNÆRING AV CELLER ATROFISKE FORANDRINGER NEDSATT MOTSTANDSKRAFT ØDEMER SPENT, GLINSENDE HUD TYNGDEFORNEMMELSE NEDSATT MOTSTANDSKRAFT SÅRFARE

HJERTESVIKT ”BACKWARD FAILURE”” LEVER STUVNING NEDSATT LEVERFUNKSJON ACITES TRYKK PÅ INDRE ORGANER MAGE/TARM NEDSATT PERISTALTIKK OPPFYLTHET APPETITTLØSHET UNDERERNÆRING DÅRLIG UTSKILLELSE AV AVFALLSSTOFFER FOR MYE Na (konsekvenser for kosten) VEKTØKNING PGA VÆSKEANSAMLING ØDEMKOMPLEKSET

Hud og vev GENERELL ØDEM ÅRSAK: LOKALE ØDEM ÅRSAK LOKALISERT HELE KROPPEN FØLGER TYNGDEKRAFTEN ÅRSAK: HJERTESVIKT NYRESVIKT LOKALE ØDEM ÅRSAK LOKALE BETENNELSER HINDRING AV VENØS SIRKULASJON EKS. BLODPROPP SVIKT I MUSKELVENEPUMPEN

Hud og vev SJEKKE OM EN PERSON HAR ØDEM TRYKK EN FINGER MOT VEVET FORDYPNING UNDER FINGEREN SOM BLIR STÅENDE ETTER AT FINGEREN ER FJERNET

Hud og vev KONSEKVENSER AV PERIFERE ØDEM: HINDRE BEVEGELIGHETEN TYNGDE- FORNEMMELSE SMERTER HUDEN KAN SPREKKE HINDRE BEVEGELIGHETEN VANSKELIG Å FINNE PASSENDE SKO PÅVIRKER NATTESØVN UTSATT FOR SÅR

Arterielle leggsår Du observerer: Oppstår gjerne pga. arteriosklerose Sår på tær, hæler, fotrygg og ankel Slankt og kjølig bein Marmorert og hårløs hud Smertefulle sår Oppstår gjerne pga. arteriosklerose Kan føre til amputasjon Ofte forårsaket av gnagsår

Arterielle leggsår FOREBYGGE ARTERIELLE LEGGSÅR INSPEKSJON AV FØTTER FJERNE FREMMEDLEGEMER FOTBAD DAGLIG TØRKE GODT FOTKREM GODE SKO UNNGÅ AVKLEMMING AV ÅRER/VENER Arterielt leggsår

Venøse leggsår 70 – 90 % av kroniske leggsår skyldes venøs svikt Mekanismene for dannelsen av venøse legg- sår: Nedsatt venøs tilbakestrømming Væske siver ut i vevet Nedsatt næringstilførsel Nedsatt motstandskraft

Venøse leggsår Du observerer: Sår på innersiden og nederst på leggen Uregelmessig form Ruglete kant Det væsker Forholdsvis lite smertefulle sår Eksem

SENGELEIE Trykkutsatte områder: Flatt ryggleie: Sideleie: Hæler Ører Skuldre Hofter Knær Ankler Flatt ryggleie: Hæler Haleben Fowlers leie:

SMERTE VANLIG: ISKEMISKE SMERTER HJERTEINFARKT SMERTER I BEINA (VED ARTERIOSKLEROSE)

SMERTE TILTAK: VARME Å VÆRE HOS REDUKSJON FYSISK UBEHAG AVLEDNING AVSLAPPING VARME OG KULDE VARME GIKTSMERTER MENSTUASJONSSMERTER STRAMME MUSKLER KULDE SKADER ISJIAS

SVIKT I SIRKULASJONS-SYSTEMET FREMKALLER OFTE ANGST TILTAK: INFORMERE BEROLIGE PÅRØRENDES ROLLE STØTTEGRUPPE

Observasjonsevne ”Den viktigste praktiske kunnskap som kan gis sykepleiere, er å lære dem hva som skal observeres, hvordan man observerer, hvilke symptomer som inkluderer bedring og hvilke det motsatte. Hvilke symptomer som er viktige, hvilke som ikke er det, hva det er som røper dårlig pleie. Alt dette burde inngå som en viktig del av undervisningen for alle sjuke- pleiere” ( Nightingale 1984, side 105)

OPPGAVE Hva har du observert i praksis angående sirkulasjon og respirasjon? Hvordan kom problemene til uttrykk? Hvilke tiltak ble satt i verk?

HJERTESVIKT - ”BACKWARD FAILURE” LUNGER ØKT HYDROSTATISK TRYKK VÆSKEUTSIVING I ALVEOLEVEGGEN STIVERE ALVEOLEVEGG VÆSKEUTSIVING I ALVEOLEN (LUNGE- ØDEM) DYSPNOE (VED AKTIVITET ELLER HVILE) ANGST HOSTE

HJERTESVIKT ”BACKWARD FAILURE”” LEVER STUVNING NEDSATT LEVERFUNKSJON ACITES TRYKK PÅ INDRE ORGANER MAGE/TARM NEDSATT PERISTALTIKK OPPFYLTHET APPETITTLØSHET UNDERERNÆRING DÅRLIG UTSKILLELSE AV AVFALLSSTOFFER FOR MYE Na (konsekvenser for kosten) VEKTØKNING PGA VÆSKEANSAMLING ØDEMKOMPLEKSET

HJERTESVIKT – FORWARD FAILURE HJERNEN NEDSATT OKSYGENERING SOMATISKE PSYKISKE SYMPTOMER: SYMPTOMER: SVIMMEL FORVIRRING RASTLØS ATFERDS- ENDRING KONSEN- GLEMSOM- TRASJONS- HET EVNE IRRITABILITET DEPRESJON IRRITABILITET RASTLØSHET SVIMMELHET NEDSATT KONSENTRASJONS-EVNE FORVIRRING ANGST – DEPRESJON GLEMSOMHET ENDRET ATFERD

HJERTESVIKT – FORWARD FAILURE ANNET VEV NEDSATT MUSKEL- TONUS DÅRLIG OKSYGENERING DÅRLIG ERNÆRING SLAPPHET TRETTHET NEDSATT REPARASJONS- SLAPPHET TRETTHET NEDSATT AKTIVITETSNIVÅ NEDSATT RESPIRASJONSEVNE