Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Brukerkunnskap og brukermedvirkning Kunnskapsbasert praksis Kontekst (Jamtvedt, 2003) Kontekst = Rettskilder, verdier, ressurser og politikk.

20 000 helsefaglige tidsskrifter…

Trinnene i kunnskapsbasert praksis 1. Formulere presise spørsmål som lar seg besvare. Som for eksempel: ”Er solhattolje effektivt i forebygging og behandling av forkjølelse?” 2. Innhente den beste forskningsbaserte kunnskap som besvarer spørsmålene i trinn 1. 3. Kritisk vurdere den kunnskapen/litteraturen som man finner m.h.t. materialets gyldighet og anvendbarhet. 4. Integrere gyldig og anvendbar kunnskap med klinisk ekspertise og pasientens preferanser – for å planlegge og gjennomføre tiltak. 5. Evaluere praksis (The Cochrane Library, 2006)

Hvordan formulere spørsmål? “The beginning of all wisdom does not lie in the answer, but in the question”

Hvordan formulere spørsmål? Jeg skulle gjerne hatt noe informasjon om depresjon? Dette er et typisk bakgrunns spørsmål, og egner seg for å finne generell informasjon om et tema Virker Johannesurt i behandlingen av depresjon hos eldre mennesker? Et forgrunnsspørsmål som dette egner seg til å besvare konkrete problemstillinger Et forgrunnspørsmål er et tegn på økt spesialisering.

Hvilke spørsmål kan dere tenke dere i forbindelse med depresjon?

Kjernespørsmålene: Hvor mange har depresjon? (Prevalens – forekomst) Hvordan kan vi avgjøre om noen har depresjon? (Diagnostikk) Hvordan får noen depresjoner? (Årsaksforhold – etiologi) Hvordan går det med de som er rammet av depresjon? (Prognose) Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle depresjon? Hvordan oppleves det å ha depresjon? (Erfaringer)

Kjernespørsmålene: Spørsmål om: Eksempel: Utbredelse: Årsak/risiko: Hvor mange er uføretrygdet pga. ryggproblemer i Norge? Årsak/risiko: Hvorfor får noen ryggplager? Er inaktivitet en risikofaktor? Diagnose: Hvordan kan vi avgjøre om et barn er motorisk usikkert? Effekt: Behandling og forebygging Kan musikkterapi bremse utvikling av kognitiv svikt hos eldre med demens? Prognose: Hvordan går det med motorisk funksjon og bevegelsesglede hos barn født for tidlig? Erfaringer: Hvordan opplever eldre mennesker å komme på alders- og sykehjem? Vi skal i all hovedsak fokusere på spørsmål om effekt av tiltak, dvs. behandling og forebygging.

Som vi har vært inne på er ikke alltid Medline førstevalget Som vi har vært inne på er ikke alltid Medline førstevalget. Tabellen viser en oversikt over alle kjernespørsmålene med foretrukket studiedesign og kilde. I praksis bør man lete etter gode oversiktsartikler først. Da brukes Cochrane Library først, både for spørsmål om effekt og diagnose.

Å formulere gode spørsmål - PICO Patient/ Problem Intervention (exposure) Outcome Comparison

P I C O Eldre deprimerte Saint Johns Wort OR St Johns Wort Hypericum Perforatum C Placebo Serotonin O Økt livskvalitet AND AND AND

SPICE S P I C E Setting – Hvor? Kontekst, setting Perspective – For hvem? Brukeren, pasienten, yrkesutøveren osv. I Intervention – Hva? Hendelse, tiltak, tjeneste C Comparison – Sammenlignet med hva? E Evaluation – Med hvilket resultat?

SPICE S P I C E Arbeidssted (dvs sykehus, sykehjem) Sykepleiere (MeSH Nurses) I Vold (MeSH Workplace Violence) C E Opplevelse, mestring (avgrens til kvalitative studier)

Det tredelte spørsmål Personer/ pasienter Tiltak Utfall Ser dere hvordan det tre-delte spørsmålet er en rettesnor for hvordan termer kombineres? OR: kombinerer termer innenfor én del av spørsmålet (pasienter, tiltak, utfall) AND setter sammen alle delene av spørsmålet. Men dette kan dere jo.. Husk igjen at å bare søke på MeSH i Cochrane Library fører til at vi går glipp av relevante referanser!! Depresjon i MeSH Depression: Depressive states usually of moderate intensity in contrast with major depression present in neurotic and psychotic disorders (m.a.o. klinisk diagnose) Depressive disorder: An affective disorder manifested by either a dysphoric mood or loss of interest or pleasure in usual activities. The mood disturbance is prominent and relatively persistent (depressive symptomer, men ikke klinisk diagnostisert). Eksemplet med livskvalitet er bare med for å vise hvordan det kan se ut i skjemaet. Det kan være vi går glipp av relevante treff dersom vi snevrer søket for mye inn, også andre utfallsmål er av interesse. Det holder derfor å søke på ‘pasienter’ og ‘tiltak’. Når jeg underviser helsepersonell bruker jeg skjemaet for å hjelpe dem å rydde i spørsmålet sitt. Ofte snakker vi om det tre(fire)-delte spørsmål. Nyttig for å: være presis – hva er det egentlig jeg lurer på? 2) kombinere søkeordene på riktig måte. Vi skal se nærmere på dette i Cochrane Library etterpå. Når jeg gjør søk for mine kolleger bruker jeg skjemaet for å holde tunga rett i munnen!

Fra spørsmål til søkestrategi Personer/ pasienter Dementia OR Alzheimer* Tiltak Music* Utfall cognitive deterioration OR ”quality of life” ”life quality” Ser dere hvordan det tre-delte spørsmålet er en rettesnor for hvordan termer kombineres? OR: kombinerer termer innenfor én del av spørsmålet (pasienter, tiltak, utfall) AND setter sammen alle delene av spørsmålet. Men dette kan dere jo.. Husk igjen at å bare søke på MeSH i Cochrane Library fører til at vi går glipp av relevante referanser!! Depresjon i MeSH Depression: Depressive states usually of moderate intensity in contrast with major depression present in neurotic and psychotic disorders (m.a.o. klinisk diagnose) Depressive disorder: An affective disorder manifested by either a dysphoric mood or loss of interest or pleasure in usual activities. The mood disturbance is prominent and relatively persistent (depressive symptomer, men ikke klinisk diagnostisert). Eksemplet med livskvalitet er bare med for å vise hvordan det kan se ut i skjemaet. Det kan være vi går glipp av relevante treff dersom vi snevrer søket for mye inn, også andre utfallsmål er av interesse. Det holder derfor å søke på ‘pasienter’ og ‘tiltak’. AND AND

AND og OR – kombinere søkeord bronkoskopi AND musikk computertomografi OR CT

Figure 1 The "5S" levels of organisation of evidence from healthcare research. Haynes, B. Evid Based Nurs 2007;10:6-7 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Studies: Primærstudier

SveMed+ Medisin, helsefag, sykepleie Registrerer fra ca 100 skandinaviske tidsskrifter, ca 30 norske 1977- MeSH Svensk og engelsk

MEDLINE Medisin, odontologi, veterinærmedisin, ernæring, sykepleie, fysioterapi og andre helsefag Registrerer fra ca 4900 tidsskrifter Inneholder ca 14 millioner poster MeSH Old-medline: 1950-1965 Medline: 1966- Pre-medline: de aller nyeste, ikke indekserte, referansene

Sykepleiebasene i Ovid Ovid Nursing Full Text Plus Mesh 1950 - Ca 280 tidsskrifter British Nursing Index 1985- 220 tidsskrifter

EMBASE Medisin, farmakologi, toksikologi m.m. Registrerer fra ca 7000 tidsskrifter Ca 18 millioner poster EMTREE 1974- Sterk på europeisk forskning, best på farmakologi

AMED Allied and Complementary Medicine Alternativ medisin, fysioterapi, ergoterapi, rehabilitering, podiatri, tale- og språkterapi og palliativ pleie Registrerer i underkant av 600 tidsskrifter Inneholder 152,000+ poster AMED Thesaurus 1985-

Databaser med fulltekst Gir direkte tilgang til artikkelen i sin helhet, og ikke bare referansen. Proquest Academic Search Elite Science Direct

Hvordan søke etter primærkilder: Emneord / Tekstord Hva er forskjellen på et tekstord og et emneord (MeSH, Emtree) Ulike emneord i ulike databaser Disse avspeiler databasens innhold, Embase her flere emneord innen farmakologi, mens Cinahl har flere termer for kvalitativ forskning Den nordiske databasen Svemed er et godt hjelpemiddel for å finne gode MeSH og engelskpråklige søkeord

Hvordan søke etter primærkilder: Tekstord Forfatterens egne ord, tittel og abstract Må selv ta hensyn til amerikansk og engelsk skrivemåte, synonymer og forkortelser Kan kombineres med emneord. Bruk av trunkering gir mulighet søking på ordstamme

Hvordan søke etter primærkilder: Ovid Helsebiblioteket tilbyr tilgang til Embase, Medline, British Nursing Index, Ovid nursing Index, Amed, PsycInfo gjennom et felles brukergrensesnitt Det er mulig å søke i flere baser på en gang, men siden alle basene har ulike emneord og ulike avgrensinger er man sikret best resultat om man søker i en base om gangen

Ovid : Clinical Queries: Ferdige søkestrategier basert på kjernespørsmål: Etiologi (årsak) Diagnose Terapi (tiltak) Prognose Kvalitativ Skiller mellom sensitivitet, spesifisitet, optimized.

Husk at: Selv om du får noen treff er det ikke sikkert du har funnet alt! Lurt å ta utgangspunkt i en aktuell artikkel, se på hvilke emneord som er brukt Det er ofte nødvendig å gjøre flere søk

Demonstrasjon av søk i Ovid

Synthesis – systematiske oversikter Hva er forskjellen på en systematisk oversikt og et litteraturoversikt? Cochrane reviews er basert på randomiserte kontrollerte forsøk, besvarer spørsmål om effekt av tiltak. Inneholder den systematiske oversikten også en metaanalyse er evidensen tyngre, men...

det finnes også meta-analyser av kvalitative studier:

Databasene i Cochrane Cochrane Database of systematic reviews. Besvarer spørsmål om effekt av tiltak. Databasen inneholder også protocols, som er påbegynte prosjekter som enda ikke er ferdige. DARE (Database Abstracts of reviews of effectiveness) inneholder systematiske oversikter fra andre enn Cochrane. Databasen gir svar på spørsmål om effekt av tiltak, diagnostikk og etiologi (bivirkninger av gitt behandling) CENTRAL Cochrane sitt register over randomiserte kontrollerte forsøk som er hentet fra databasene Medline og Embase, i tillegg til håndsøk i utvalgte tidsskrifter. HTA (Health technology assessment) inneholder metodevurderinger.

Hvordan søke i Cochrane? Anbefales å bruke advanced search Bruk pop-up menyen til å endre hvilke felt du ønsker å søke. NB Search all text er veldig uspesifikt… Trunkeringstegnet * kan brukes til å søke både på ordstammer, og for å maskere et tegn. NEXT og NEAR/2 ved søk på tekstord Mulig å søke på MeSH, men de nyeste postene har ikke disse emneordene Men det er vel bedre å ta det i praksis ? 

Norske systematiske oversikter: Det finnes en oversikt over norske systematiske oversikter på: http://www.kunnskapssenteret.no/

Synopsis : Evidence-based nursing Kvalitetsvurdering av forskning relatert til sykepleie Utgis fire ganger i året siden 1997 Vurderer 25 000 artikler, og 50 tidsskrifter Merket med kjernespørmålene: Treatment, Assessment (screening or diagnosis), Causation, Quality improvement, Qualitative

Summaries: Clinical evidence Produseres av BMJ Svarer på praktiske, kliniske spørsmål Har informasjon om ca 240 ”vanlige” sykdommer og tilstander Informasjon om ca 2000 legemidler Oppsummerer hva forskningen sier, uten å anbefale en bestemt fremgangsmåte Lenker til kvalitetsvurderte retningslinjer

Summaries – Norsk elektronisk legehåndbok Norsk oppslagsverk brukt av leger og sykepleiere ”Redaksjonen følger kontinuerlig med i de største internasjonale tidsskriftene, de skandinaviske tidsskriftene og nyhetsstoff fra nasjonale myndigheter” http://www.legehandboken.no/ Problemer med inngangen via Helsebiblioteket

Kildebruk og litteraturlister Bruk bibliotekets veiledningsside!!!

Hvorfor sitere? Du skal vedstå deg hvilke kilder du bygger på Viser at du har satt deg inn i emnet og det som er skrevet om det Andre skal kunne finne tilbake til kildene dine

Viktige tips Gjør det klart hva som er dine egne tolkninger og hva som er hentet fra kilden Siter på ulike måter, for å få en god flyt i språket Bruk primærkilder hvis det er mulig Wikipedia Systematiske oversikter

Artikkel i bok med redaktør Ikke slik: Sykepleieboken 1, 2004, Tone Elin Mekki og Søren Pedersen (red). Akribe. Men slik: Holst, Inger Johanne (2004) En nattevakt på intensiv. I: Sykepleieboken 1, Tone Elin Mekki og Søren Pedersen (red). S. 39-45. Oslo, Akribe.

Tidsskriftartikkel Ikke slik: Sykepleien (2004), nr. 4 Eller slik: Hofmann, B. (2004) Hva er sykdom? Sykepleien, Tilgjengelig fra: http://www.sykepleien.no/article.php?articleID=963 [lest 01.09.06] Men sånn: Hofmann, B. (2004) Hva er sykdom? Sykepleien, nr. 4, s. 38-42  Tilgjengelig fra: http://www.sykepleien.no/article.php?articleID=963 [lest 01.09.06]

Websider Går det klart fram hvem som er ansvarlig for siden? Blir den regelmessig oppdatert? Hvordan er språket, skrivefeil e.l? Det meste av forskningslitteraturen fanges ikke opp av Google! Se under helsefag på bibliotekets sider!! kvalitetssikret Snakke litt om for skjult og åpen web. Nevne eksempler på dårlige. doktoronline

Tidsskrifter Fagfellevurderte (Vård i Norden, Tidsskrift for den norske legeforening, Sykepleien Forskning) Fagtidsskrifter (Sykepleien) Populærvitenskapelig (f.eks I form, Bedre helse) Fagfellevurdering forgår anonymt

Fagfellevurdering – peer review Kvalitetssikring Alle tidsskrifter innholder leserinnlegg og kommentar artikler til tross for at de er fagfellevurdert Noen artikler er kun vurdert av redaktør, ikke av fagfeller. Eks. Vård i norden: Sykepleievitenskap kontra Utvikling i sykepleien L

Metode IMRAD – hvordan forskningsartikler er bygget opp Klart formulert metode sier noe om kvaliteten på studien Ulike medisinsk spørsmål – ulike metoder Hvor stort er utvalget?

Kritisk vurdering Kan vi stole på resultatene? Hva forteller resultatene? Kan resultatene være til hjelp i praksis? Kunnskapssenteret har utarbeidet sjekkliste for ulike typer publikasjoner: www.kunnskapssenteret.no Publikasjoner - Undervisningsmateriell

Aktuelle artikler http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/PA_LT.VisSeksjon?vp_SEKS_ID=1109133 http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lt.visSeksjon?vp_SEKS_ID=1603658 Vård i norden Artikkel fra Proquest

Anbefalt litteratur: Kilvik, Astrid (2007) Litteratursøking i medisin og helsefag. Trondheim, Tapir. Nortvedt, Monica W. m.fl. (2007) Å arbeide og undervise kunnskapsbasert : en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo, Norsk sykepleierforbund. Strømme, Hilde (2007) Litteratursøking i evidensbasert praksis og forskning. Sykepleien Forskning, vol. nr. 4, s. 264-265 Ullevål universitetssykehus (2007) Cochrane Library. Tilgjengelig fra: http://www.ulleval.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=567&I=6303