Sjukepleie ved hjerneslag Åshild Havnerås nov.- 2005

Apoplexia Cerebri Trombosis cerebri pga. trombose i ei arteriosklerotisk åre Haemorrhagia cerebri – blødning i ei arterie Embolia cerebri- emboli frå hjarta eller halsarterien TIA – små embolier Arterosklerosis cerebri

Symptom Lammelser i ekstremitetane Lammelse i ansiktet Sensibilitetstap Taleforstyrrelser Svelgvansker Kognitive utfall Kvalme, svimmelhet, dobbeltsyn

Behandlingsprinsipp Fremje pas. sin eigeninnsats og aktivitet Fremje kognitive evner Fremje samarbeid mellom hø. og ve. kroppshalvdel, symmetri og likevekt Fremje normalt bevegelsesmønster Fremje læring av normal motorisk adferd i daglege funksjonar

Observasjoner BT x 2, puls Temp x 4 Surstoffmengde i blod - SaO2 Respirasjon, Bevissthetsnivå, Språk, Ev. pareser Blæretømming

Tiltak i akutt fase Innl. av PVK Administrere iv. væske Ernæring Administrere O2- tilførsel, nasekateter eller maske Informasjon Sengeleie/ aktivitet Omsorg for pårørande Tilretteleggje for / hjelpe ved undersøkingar

Væske – og ernæring PVK i frisk arm 1000 ml. Ringer i.v. ( lege forordner) + kompensasjon for tida før innl. Vurdere svelgfunksjonen Vurdere alternative ernæringsformer

Observasjonar og vurderingar –væske og ernæring Sitjestilling / hovudstilling Ansiktet Munn og kjeve Tannstatus Artikulasjon Svelging Drikkekonsistens Måltidet Pas. sin forståelse og kapasitet Pas. sin opplevelse Pårørande

Tiltak – væske og ernæring Skjerme pas. Sitjestilling Kostjustering Spesielt utstyr Guiding Stimulering av munnslimhinnene Munnstell Dokumentering Informasjon

Sengeleie Behagelig og naturlig sengeleie Regelmessig snuing v/ sengeleie Fortrinnsvis sideleie Bruk sengemekanismen og puter, unngå søsterhjelp, sengebånd,og sparkekasse Lån videoen: ”Forflyttingsteknikker ved hjerneslag” – Biblioteket, HSH

Aktivitet / Personleg hygiene Pas. skal opp på sengekanten 1. døgn. Sittebalanse før aktiv trening på å stå, gå. Aktivisering i seng, bekkenløft Samarbeid med fysioterapeut Stell i seng / -ved vask Påkledning

Eliminasjon Vannlating Defekasjon Urininkontinens Urinretensjon Obstipasjon

Sensorisk utfall Sensibilitetsforstyrrelser Redusert / mangelfull overfladisk sensibilitet Manglande / redusert djup sensibilitet Hemianopsi – halvsidig synsfeltsutfall

Tiltak v/ sensorisk utfall Vær observant på sitje/ liggestilling - mtp. luksasjon av skulderledd, hofteledd Obs. fare for at pas. kan brenne seg på varm drikke, kjem nær ovn o.l. Tilrettelegg for synsfeltsutfall ved aktiviteter, måltid o.l.

Sjukepleie ved kognitiv utfall Neglekt- gi den lamme sida oppmerksomhet, handling frå den lamme sida Agnosi – orienter og tilrettelegg Vanskar med rom - og kroppsoppfatning – guide, orientere og sikre Vanskar med tidsoppfatninga- orientere Apraksi- orientere, tilretteleggje ,guide, Neglekt - halvsidig uoppmerksomhet Agnosi - vanskar med å tolke sanseinntrykk rett. Apraksi - vanskar med å gjennomføra tidlegare kjende handlingar / bevegelsar Hukommelsestap Konsentrasjonsvanskar

Kommunikasjonsforstyrrelsar Afasi Motorisk afasi - vanskar med å uttrykkje seg, ja - nei, Sensorisk afasi - dårleg språkforståing, ordsalat Total afasi - kombinasjon av sensorisk og motorisk. Mange har ein kombinasjon av desse formene Dysartri

Tiltak ved kommunikasjonsforstyrrelsar Vær synleg for pasienten Tidsbruk Bruk kroppsspråket bevisst Unngå lange setningar Hjelpemiddel som klokke, kart, kalender, bilde, penn og papir. Ikkje skift samtaleemne for brått Gi detaljert informasjon Still ja- / nei –spørsmål Observer utvikling i språket, Motiver, gi oppmuntrande tilbakemeldingar, men vær ærleg.

Sjukepleie ved psykiske forandringar Emosjonell labilitet Endra personlighet; Aggresjon, Initiativløshet, Depresjon, Kritikkløshet, Benekting og bagatellisering, Hallusinasjoner Sjukepleie: Skjerming, realitetsorientering, veiledning , informasjon

Rehabilitering ”Å gjenopprette eller gjeninnsette i tidlegare verdighet og rettighet” Målet med rehabilitering: Betre funksjonsevne, gjenvinne tapte ferdigheter og om nødv. tilpassa seg ny situasjon Byrjar dag 1 Eigen ”slagenhet” eller sengepost Tverrfagleg samarbeid og behandlingsprinsipp