Om irritabel tarm syndrom og litt om FODMAP Ved overlege dr. med Jostein Sauar Stomisykepleiermøte 2015 Lillestrøm

Hvorfor er IBS viktig for Stomisykepleiere? Prevalens Relasjon til mb. Crohn Relasjon til Ulcerøs colitt Relasjon til andre tarm operasjoner?

IBS 10-(20) % av befolkningen har denne plagen en eller annen gang i løpet av sitt liv Gjelder halvparten av de som kommer å klager over mageplager til primærlegen Flere kvinner enn menn (ca. 2:1) d.v.s. 10 til 20.000 bare her i Grenland har disse plagene. Ca. 10 –(15?) % av voksne har tilstanden (punkt prevalens!). Men i løpet av livet må vi regne med at langt flere opplever å ha en periode med IBS - 20%?? Plagene kan komme å gå i perioder. Hos noen vil plagene derfor ikke komme tilbake. Dette gjelder særlig de med moderate plager.

Nær sammenheng mellom IBS og IBD 40 % av pas. med IBD har IBS lignende plager, ikke 10 % som i resten av befolkningen (også vår IBSEN studie viste at 40% av UC pas. Som var i remisjon hadde IBS lignende plager ) Flere fellestrekk genetisk,særlig i forhold til Crohn Feces transplantasjon kan bli aktuelt både ved IBS og Crohn!

Sevenfold increased risk of developing IBS after gastroenteritis Infectious gastroenteritis increases the risk for developing IBS. A meta-analysis of eight studies reported elevated risk of IBS following infectious gastroenteritis. The median prevalence of IBS in the infectious gastroenteritis groups was 9.8% as compared to 1.2% in the control groups. The pooled odds ratio was 7.3. Halvorson et al Am J Gastroenterol 2006

En plage med mange navn i historisk perspektiv Slimet katarr 1818 Smertefull tykktarm 1849 Irritabel tarm 1894 Nervøs tykktarm 1928 Krampaktig tarm 1930 Ulykkelig tarm 1935 Irritabel mage tarm 1993 Mest vanlig nå: Irritabel tarm syndrom (IBS) eller funksjonelle magetarmplager(!?) Trist tarm Ulykkelig tarm, trist tarm. Har dere hørt andre betegnelser? Tykktarmskatarrh, betennelse? Funksjonelle magetarmplager er en beskrivelse som jeg ikke liker helt. Det betyr at magen eller tarmen fungerer dårlig, men at undersøkelser ikke viser noe galt. Vi skal se at dette kanskje ikke er riktig hvis vi bare går grundig til verks med undersøkelser. Det at tilstanden har hatt så mange navn forteller at årsaken kan være forskjellig

Hva kjennetegner tilstanden? Smerter eller ubehag i magen, Forbundet med endret avføringsmønster (diare/treg mage etc.) Ofte med følelse av oppblåsthet i magen

IBS –diagnosekriterier (Roma III) I minst 3 dager/mnd. de siste 3 mnd. hatt smerter eller ubehag i magen som 1)lindres/forsvinner etter avføring og/eller 2)assosieres med endring i hyppighet og/eller 3)utseende av avføringen Du må minst ha 2 av disse 3 kjennetegnene og symptomene må ha startet minst 6 mnd før diagnosen stilles

Nærmere om symptomer som støtter diagnosen IBS Endret avføringshyppighet (>3 avføringer pr. dag eller < 3 avføringer pr. uke) Endret utseende på avføringen (klumpet-/hard/blyanttynn/sauelort eller løs/vandig) Endret avføringsmønster (smerte, hasteavføring, inkomplett avføring) Slim i avføringen Luftplager eller følelse av å være oppblåst

IBS kan underklassifiseres etter avføringsmønsteret IBS-C, hovedsaklig obstipert (constipated) med harde separate klumper, ligner på nøtter/pølseform men med klumper IBS-D, hovedsaklig diare, med istykkerrevne småbiter/vandig uten klumper/kun væske IBS-M, alternerende/vekslende type (mix, hyppigst) Mange pasienter kan veksle mellom gruppene. Kanskje ikke nødvendig å ha med???

IBS - andre plager som pasienten kan ha/comorbiditet Muskelsmerter, ryggplager, fibromyalgi, hodepine Hyppig vannlatning Reflux plager Dyspareuni Fatigue ME Migrene Pustebesvær Depresjon/angst/panikkanfall (Disse plagene plager magen igjen!) Pas. som har NUD d.v.s funksjonelle plager i fra øvre gi.tractus kan endre karakter og flytte over i IBS gruppen og omvendt. De fleste IBS pasientene har en eller flere av disse plagene i tillegg – comoriditet. Irritabel blære pas. blir lett misoppfattet og pas. får feil behandling med antibiotika. Vi kommer tilbake til mye av disse plagene senere idag

Hvite søylen er normalpopulasjon, den gule er Crohnpas Hvite søylen er normalpopulasjon, den gule er Crohnpas. IBSEN materialet. Og vi ser at de har det bedre enn IBS pas. i alle parametre bortsettfra den siste i emosjonell rolle

IBS: uten alarmsymptomer! (Red flags) Blod i avføringen Vekttap Nattlige symptomer (?) Unormale funn ved klinisk undersøkelse Anemi Familie historie på kreft eller inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs colitt eller Crohn’s sykdom) Obs pas. over 50 år og kort sykehistorie Forutsetnig for å stille diagnosen

IBS; en sekkediagnose!? Sporadisk IBS Postinfektøs IBS (6-17%) IBD assosiert IBS Mikroskopisk colitt hos 2-4%? Genvariant nr. I (Bergen pasientene) Genvariant nr II Dysbiose 2/3 av IBS pasientene? (Egen studie i Skien og Drammen)

Årsaken til mitt engasjemen er dette Årsaken til mitt engasjemen er dette!Samfunnet og legen tar ofte ikke plagene så høytidlig. Det er ikke så farlig o.s.v. men mange pas. har det ille og livskvaliteten er dårlige enn mange andre sykdomsgrupper slik som sukkersyke og astmapasienter. LMF er ikke så opptatt av IBS som jeg synes de burde. Landsforeningen mot hjerte og lungesyke bygde eget sykehus, nemlig på Feiring da de ble misfornøyde med statens innsats. Svenske LMF er flinkere på IBS. I Sverige har de til og med eget sykehus som er flinke på IBS - nemlig Ersta Hospital i Stockholm. Lavstatus stemelet årsak til overforbruk av helsetjenster LMF er en liten forening. Men kunne bli en maktfaktor hvis alle med IBS meldte seg inn. Hjerteforeningen bygger sykehus som nevnt. Denne skolen vil kanskje være med på å endre denne situasjonen

Lavstatuslidelse? Blir ofte ikke tatt alvorlig. Fastlegen har 15 min til konsultasjon. Mange heller ikke flinke på IBS. Pasientene får ofte ikke diagnosen engang. Legene ”snakker rundt grøten” Fastlegen ”har ikke funnet noe” og ”det gjorde ikke gastroenterologen heller” ved kolo- og gastroskopien. Epikrisene diffuse. Diagnosen IBS må fortelles pasienten! Enkelte gastroenterologer mener at IBS pasienten ikke er deres bord!? Gastronet viser at jeg stiller diagnosen IBS på 20% av koloskopiene, Variasjon fra 0-35%!!!! ) Hva med LMF?

Hvis vi ser inn i krystall bollen 1970 avkreftet man at Ulcerøs kolitt var en psykosomatisk lidelse. 1980 skjedde det samme med ulcus Ramler IBS snart ut av psyko-somatikk sekken? Forsvinner diagnosen IBS?

Hjerne- mage-tarm Psykiske lidelser Stress Lag tykkere pil opp til hjernen! mage-tarm ”aksen” tarmflora aksen I tilknytning til infeksjon 1/4? Overømfintlig tarm og forstyrret motorikk. Endringer i tarmfloraen og immunapparatet?

Årsak Mest aktuell teori hittil; en bio-psyko-sosial modell (kroppslige og mentale prosesser og livsbetingelser synes å henge tett sammen) Arv/oppfostring Forstyrrelser i motorikken/peristaltikken; Overømfindtlig tarm/kostproblemer Feil/endret oppfattelse i hjernen av hva som skjer i tarmen Infeksjoner –(gastroenteritter - inflammatorisk tarmsykdom–cøliaki?) Dysbiose (Forstyrrelser i tarmfloraen)

Studie på dysbiose hos IBS pasienter i Skien og Drammen Av 75 pasienter hadde 2/3 dysbiose (GA-map IBS dysbiosis Test) Særlig IBS-D pasientene synes å ha dysbiose (85%) Klinisk betydning forsker vi på nå!

Subgroups of IBS patients have altered gut microbiota Clustering analysis of IBS and control samples Principal coordinates analysis (PCoA) of weighted unifrac distances Branch tree lenght and OTU abundance Hierachical tree based on operational taxonomic unit data 7 20 15 15 Psychological symptoms had a lower prevalence in patients with an altered microbiota profile Jeffery, O'Toole, Ohman, Claesson Deane, Quigley, Simrén Gut 2012

Litt om mulig årsak til IBS Unormal endring av mikrobiomet (Dysbiose) kan være årsak ikke bare til IBS, men også fibomyalgi, Me, fedme, diabetes, aterosklerose Metabolitter av absorbert tryptofan kan ha betydning for patogenesen Tarmmetabolitten Indol blir produsert av mikrober fra malabsorbert tryptofan i colon og fungerer som en signalsubstans som kan ha helsemessig betydning Møkk et verdifullt materiale? Frisk avføring kan hjelpe bl.a. IBS pasientene. Studier gjøres nå i Tromsø og Bergen

Behandling Informasjon –IBS-skole! Kosten - FODMAP Fysisk aktivitet Psykoterapi -Stressmestring Medikamenter (constella, resolor, immodium) Annet - feces transplantasjon? Alternativ beh. (”tro kan velte fjell” og påvirker bl. a immunapparatet)

Kosten Siste nytt: FODMAP!! Andre kostråd, havregrøt, tran og kanel(?) Probiotica - hjelper litt. Biola, Cultura Prebiotica, sundt for tarmbakteriene

Gas produserende kost Mye mat blir bare delvis fordøyd i tynntarmen og når de kommer over i tykktarmen blir de videre fordøyd ved hjelp av bakterier som produserer gas og kanskje også toxiske stoffer som et biprodukt av deres fordøyelse. Gassen kan medføre at tarmen utvider seg, noe som kan gi kramper/smerter. Mest interessante nå er tungt fordøyelige karbohydrater – såkalte FODMAP Gluten også tungt fordøyelig og mange IBS pas. reagerer på gluten Gassholdige drikker. Røyking/tyggegummi; luft svelges NB! 10-15 gassavganger pr. dag er normalt –til sammen> ½ liter, men avhengig av kosten opptil 2 liter og dobbelt så mange gassavganger! Mesteparten av tarmgassen produseres når gassdannende bakterier spiser på tungtfordøyelig karbohydrater. Lokale effekter af andre fermenteringsprodukter for Eks de korte fettsyrene eller biogene aminer.4 typer, CO2, H2,CH3(metan og H2S,hydrogensulfid. Pusteprøve på H2 og metan. Det er dog ikke farlig med litt gass,litt smerter, litt diare o.s.v. festmat! Alle IBS pas. er ikke like år det gjelder å kvitte seg med gass som var satt i proximale del av tynntarmen i løpet av 3 timer. Bakteriell overvekst også en mulighet ved IBS. på diakonhjemet prøvesinstillering av feces. Lactulose provokasjon hos ibs pas. lager ikke bare mye luft , men fører også til ubehag. Igjen vise til hjerne- mage tarmaksen Muligens strekker den fekale flora seg opp i tynntarmen hos IBS pas. Distensjon av tynntarmen tåles dårligere enn i colon, medfører kontraksjoner som gjør vondt. (skopi vondere i tynntarmen). Sviktende stressmestring kan virke på tynntarmen og lage trøbbel for IBS pas Vi har 10 ganger flere bakterier i tarmen enn det finnes celler i kroppen!.

FODMAP intoleranse FODMAP står for Fermantable Oligo-, Di-, Mono-saccharider And Polyoler Disse er en gruppe av kortkjedete karbohyrater som er vanskelig å absorbere Hos mennesker med magetarm symptomer kan en diett rik på FODMAP’s indusere plager forenlig med IBS, inkludert diare. Helt ny forskning og mye gjenstår

De viktigste FODMAP’s Fruktose - honning, epler, pærer etc. Fruktaner - hvete, rug, løk ….. Glukaner - bønner, kål…. Polyoler - stenfrukter, mushrooms, tyggegummi, pastiller Laktose – melk, iskrem

FODMAPs influence gut microbiota in IBS GAmapTM Dysbiosis Test Low FODMAP diet (n=31) Traditional IBS diet (n=30) Improved dysbiosis n=3 Worsened dysbiosis=11 Improved dysbiosis n=9 Worsened dysbiosis=7 Preliminary data; Böhn et al

Effekter av FODMAP fattig kost Studier viser at dette hjelper opptil 70% av IBS-pas. Noen blir veldig mye bedre FODMAP neppe løsningen påIBS Svensk studie viser ikke bedre effekt enn tidliger IBS kost råd Lovisenberg studie viser at dysbiosen endres men tarmfloraen normaliseres ikke Langtidseffekt studier mangler helt, bra? , skadelig? Prøv FODMAP strengt i en md, Tenk FODMAP i bøtte og ikke enkelstvis

Tid til samtale er det dårlig med både pågastrolabben og hosprimærlegen. Putte slanger inn i alla åpninger Sykehistorien er fortsatt svært viktig og en erfaren gastroenterolog kommer svært langt, som her så er det ofte opplysninger som er lett å få fram hvis man tar seg tid og er klar over sammenhenger. Eksempler på sykehistorier som forklarer mye; Fornebuhistorien; Jeg spurte en pasient om hvordan han hadde det i ferien? (mange IBS pasienter har ikke hatt ferie, mange ofrer seg for andre) ”Jo, da jeg stod på flyplassen og gikk inn på flyet for å reise til syden i 2 uke så forsvant plagene og jeg hadde det helt fint. Men da jeg kom tilbake og stod på flyplassen så kom mageplagene tilbake”. Da er årsaks sammenhengen enkel, i alle fall en tydelig forverrende faktor. Det må være noe galt med jobben eller hjemmesituasjonen. en annen litt eldre pasient fortalte at plagene startet i september for tre kvart år siden . Noe sener spurte jeg hva mannen drev med. Jo han haddejobbet som kontorleder i større bedrift. Men nå var han blitt pensjonist. Så spurte jeg, når han ble det? Jo i september i fjor. Da kom han hjem og forstyrret hennes daglige opplegg. Pratet i vei etc. Da jeg nevnte at dette muligens kunne være en medvirkende forklaring så var hun enig i det. Hun tok fatt i problemet og da jeg traff henne noe senere så hadde hun ordnet opp i det, mannen fant på andre gjøremål om dagen og hun hadde det bedre.

NB! Fint med IBS-skole «ikke bare psykisk» Årsaken sitter i magen Vi kan finne mer ut om årsak, dysbiose o.s.v Vi har gode råd å komme med Resultat: Lavstatus stempelet forsvinner? Skamfølelsen forsvinner Du kan bli aktet medlem av LMF! o.s.v

Gut microbiota-A fingerprint of the gut Many factors influence the gut microbiota composition Rome Foundation Working Team - Intestinal microbiota in FBD Simren et al 2013