1 3 søknader til Forskningsrådet: ”Feilhandlinger, informasjonsbearbeiding og ulykkesrisiko i framføring og overvåking av transportmidler” (TØI) ”Mennesket som sikkerhetsbarriere: Operatørers kontroll over egen sikkerhetsrelatert aktivitet i trafikksituasjoner med målkonflikt” (IFE) ”Nullvisjonen i praksis” (NTNU) ”Feilhandlinger, informasjonsbearbeiding, barrierer og ulykkesrisiko i framføring og overvåking av transportmidler”

2 Komplementær spisskompetanse IFE: Menneske-maskin-samspill generelt, og menneskelig pålitelighet spesielt knyttet til prosessovervåking/kontrollromsarbeid NTNU: Utforming av brukergrensesnitt for tekniske systemer TØI: Feilhandlinger, kjøreatferd og ulykkesrisiko hos bilførere

3 Bakgrunn Feilhandling hos førere og/eller operatører er medvirkende faktor ved nesten alle transportulykker Ikke alle feilhandlinger fører til ulykker Viktig å forstå hva som påvirker: – sannsynligheten for feilhandlinger – konsekvensene av feilhandlingene Vektlegging av kontekst og bakenforliggende forhold

4 Klassifisering av feil har flere formål Hendelsesanalyse: –Identifisere og forklare feilhandlinger som har ført til ulykker eller andre farlige situasjoner –Kartlegge trender over tid Prediksjon –Analysere nåværende eller nye menneske- maskin-systemer: Hvilke feil kan forventes? Kvantifisering –Beregning av sannsynlighet for ulike feiltyper Forebygging –Bruke forståelsen av feilhandlingene og konteksten de skjer i, som grunnlag for forebyggende tiltak

5 Utfordringer Eksisterende klassifiseringer –teoretiske vs. empiriske (deskriptive) –generelle vs. områdespesifikke Kan ulike tilnærminger forenes i et felles begrepsapparat? Anvendbart på tvers av transportgrener?

6 Videreutvikle og tilpasse eksisterende modeller for feilhandlinger Modell for feilhandlinger med utgangspunkt i teorier om informasjonsbearbeiding (Reason) Generelle modeller for pålitelighetsanalyse (Cognitive Reliability and Error Analysis Method CREAM) Teorier om persepsjon i et økologisk perspektiv Systemer for analyse av feil og pålitelighet utviklet spesielt for transportsektoren –flytrafikk-kontroll (HERA) –dybdestudier av vegtrafikkulykker (Treat m.fl.)

7 (Reason, 1990)

8

9 (Treat m.fl. 1979)

10 (Treat m.fl. 1979)

11 (Moray, 2000)

12

13 Deloppgave 3: Analyse av grensesnitt Basis i økologisk psykologi: Visse invariante måter å oppfatte omgivelsene på Viktig å utforme grensesnitt slik at operatøren får en umiddelbar korrekt forståelse av systemet Case: Design av skipsbro (hurtigbåt)

14 Deloppgave4 Case-studier av feilhandlinger hos bilførere og lokførere

15 Bilførere og lokførere teste ut klassifiseringssystemer kartlegge forekomst av ulike typer feilhandlinger finne fram til generelle kategorier av feilhandlinger og medvirkende faktorer –handlinger som har ført til en avvikssituasjon –handlinger som har påvirket konsekvensene –bakgrunnsforhold hos førerne –forhold ved infrastruktur og omgivelser

16 Bilførere Materiale fra dybdestudier av bilulykker (samarbeid med Statens vegvesen) Analyser av tidligere innsamlede spørreskjemadata: – fra ulykkesinnblandede førere (føreres egne beskrivelser av ulykkesårsaker) –feilhandlinger blant bilførere med ulik kjøreerfaring (”Driver behaviour questionnaire”) Intervjuer med ulykkesinnblandede førere med spesifikt fokus på feilhandlinger Undersøkelser med instrumentert bil?

17 Lokførere: Kjøring mot STOPP Hendelsesrapporter fra jernbaneselskapene (NSB, Cargonet) og evt. Jernbanetilsynet Intervju med lokførere som har vært innblandet i slike hendelser (og evt. andre typer potensielt farlige hendelser) Registrere og klassifisere feilhandlinger som framkommer av rapporter og intervjuer

18 Deloppgave 5: Case-studier av atferdsvariasjon hos operatører i trafikksentraler Operatører: –togledere –operatører i vegtrafikksentraler Metoder: –intervjuer –hendelsesanalyser –simulatorstudier?

Deloppgave 6: Sikkerhetskultur og rammebetingelser for sikkerhetsarbeid

20 RammebetingelserSikkerhet Sikkerhetskultur /motivasjon Sikkerhetstiltak

21 Design Utvalg av transportbedrifter med ulike rammebetingelser (samordne utvalget med deloppgave 4) Kartlegge sikkerhetskultur på arbeidsplassen vhja etablerte kartleggingsverktøy (eks. Flin m.fl. 2000), samt kartlegge faktisk sikkerhet v.hj.a. statistikk over ulykker/nesten-ulykker Kartlegge rammebetingelser v.hj.a. dokumentanalyser (lov/avtaleverk osv) samt intervjuer med ledelse/ arbeidstakere Kartlegging av sikkerhetskultur ved fritidsaktiviter; internalisering eller reaksjon?

22 Tidsplan