Akutte og langsiktige nevrologiske helse-effekter av dykking Marit Grønning, prof. dr.med.

Grunne kai og anleggsdykk vs dype metningsdykk offshore

Fysiologi vanntrykket gradvis mindre Ved avtagende dybde vanntrykket gradvis mindre temperaturen øker Transport av oppløst gass vev - blod - lunger lungenes utluftingskapasitet Med økende dybde høyere vanntrykk (1 bar per 10 meter) lavere temperatur økt p i luftveiene (N2 > O2) Gass løses i blod og vev

PTIL Dykkedatabase - 2013

PTIL dykkedatabase - 2013

Hvorfor påvirkes evt helsen av dykking Trykkfallsyke? Dykking økt trykk i omgivelsene unaturlig gassblanding Løsemidler? Vibrerende verktøy? Farlige hendelser? Kulde? Støy? Sveising?

Agenda Akutte effekter: Langtidseffekter? Dybderus HPNS Trykkfallsyke Gassemboli Langtidseffekter? Effekter ved enkeltdykk – metning Tidligere Nordsjødykkere

Dybderus - nitrogennarkose Pga økende partialtrykk N2 ved dyp > 25-30 meter : rus mental endring redusert hukommelse problem med å se fakta og ta raske avgjørelser Forsvinner ved dekompresjon N2 byttet med Helium ved dypere dykking

HPNS = high pressure neurological syndrome, v. dypdykk > 180m. Forsvinner i bunnfasen? Reduseres ved lengre kompresjonsfase Symptomer: Tremor i overeks., nedsatt hukommelse, svimmelhet, kvalme, myoklone rykninger, bevisstløshet. EEG-forandringer 2-7 Hz langsom aktivitet.

Akutt oksygenforgiftning pO2 > 0.5-1.5 bar syns- og hørselsforstyrrelser svimmelhet / kvalme prikking i huden rykninger i ansiktet omtåkethet oppstemthet pustevansker kramper bevisstløshet

Trykkfallsyke, TFS Gassbobler (N2) som dannes i vevene Obstruksjon av kar og ischemi Skade av karvegg (endotel) Aktivering av komplementfaktorer, blodplater og koagulasjonssystemet. 75 % sympt. innen 2 t etter dykk

Risikofaktorer for TFS og annen skade Tid Dybde Væskebalanse Åpent foramen ovale Overvekt (fettvev tar opp stor mengde N2) Fysisk form Økende alder >40 år Tungt fysisk arbeid Gjentatte dykk Rask oppstigning Bruk av tungt vibrerende verktøy – både hel- og delkroppsvibrasjon Støy Sveising Forurensning i pustegass Uforutsette hendelser

TRYKKFALLSYKE, (type I) Marmoreringer i huden kan forekomme ved: Hud-TFS (kløe / utslett) Lymfe-TFS Leddbends / dysbar osteonekrose smerte i leddene. Mest utsatt er kne-, hofte-, skulder- og albueledd. Aseptisk bennekrose under leddbrusk el i lange rørknokler.

Dysbar osteonekrose DON Aseptisk bennekrose i hovedsakelig lange rørknokler gassbobler ødelegger fettceller og induserer fokal intravaskulær koagulasjon med trombose og derav nekrose i benvev

DON - forekomst Divemasters & instruktører (2007): 25% Svampdykkere (2001) 71% Tyrkisk marine (2008) 0 Tysk marine (2004) case-control-studie 32 dykker og 28 kontroller 1 dykker og 1 kontroll hadde DON v MR

TRYKKFALLSYKE (type II) Cerebral TFS Spinal TFS Vestibular TFS (svimmelhet, balanseforstyrrelse, kvalme, oppkast, høseltap og øresus). Chokes - stor boblemengde i lungekretsløpet - hindrer normal sirkulasjon. O2-svikt! (sting i brystet, pustevansker, ukontrollerbar hoste, evt død!!)

CEREBRAL / SPINAL TFS voldsom tretthet mental treghet hodepine - sykdomsinnsikt svimmelhet synsforstyrrelse hørselsforstyrrelse Pareser Bevisstløshet død (massivt hjerneødem) Blære- og tarmparese Nedsatt sensibilitet Paraparese

Underrapportering av trykkfallsyke? Forskrift om dykking (AID), sist endret 23.06.2006: Kp II, §5: Arbeidsgiver skal påse at Arbeidsoperasjonene avbrytes dersom dykkerleder ikke finner det forsvarlig å fortsette, uten at dette fører til at vedkommendes arbeidsvilkår forringes Dykkerleder skal kunne lede overflatedekompresjon og eventuell behandling av skadet dykker etter gjeldende prosedyrer og etter råd fra lege Dykkerleder skal ved behandling av dykker alltid kontakte lege.

MRI ved spinal TFS Mann, f-42, sportd. I løpet av timer etter dykk gradvis økende lammelser i begge ben, og urinblære, nedsatt sensibilitet i hendene og undereks, spes nedsatt leddsans

Arteriell gassemboli Årsaker Pulmonalt barotraume (ubåt nødoppstigning, trening), Holde pusten ved oppstigning Symptomer/ funn Tap av bevissthet Forvirring Fokale nevrologiske tegn Hjertearrytmi/ ishchemi

HBO-behandling i trykkammer

HBOT Initial kompresjon med HBO to 2.82 ATA (18 msw, 60 fsw) puster 100% oksygen (table 6) Antall behandlinger? Behandlingen gjentas (2.4 ATA-90 min) til der ikke er ytterligere bedring vanligvis 1-2, av og til opp til 5-10

12 yrkesdykkere 2004 BEHANDLINGSRESULTAT6 symptomfrie og uten nev funn 1 ustø 1 trett, konsentrasjonsvansker, irritasjon, flltendens 1 lett sekvele etter spinal TFS 1 angstlidelse Alder 24-39 år, mean 30,7 år 11 menn, en kvinne Max dybde 11.6-40 meter, mean 29,6 m

Yrker hos 31 innaskjærsdykkere med trykkfallsyke 2008-2014 Fiskeoppdrett 10 Skjellsanking 4 Kai/ anlegg 5 Instruktører 5 Annet 7 Cerebral trykkfallsyke 11 Spinal trykkfallsyke 4 Vestibulær 1 (?)

Langsiktige effekter av dykking 1. Registerstudiene – kai og anlegg, havbruk mm 2. Økt risiko for akutt-effekter etter metningsdykk øker med økende dybde 3. Tidligere Nordsjødykkere 1970-80 60-80 m 1980-90 300-500 m Nevropsykologisk oppfølging av en kohort innaskjærs dykkere over 12 år R. Bast-pettersen, STAMI Oppstart N=50 Etter 6 år n=43 Etter 12 år n=75, 10 trykkfallsyke

Int Maritime Health 2013;64(3):142-7. Prevalence and causes of loss of consciousness in former North Sea occupational divers. Sundal E, Irgens Å, Troland K, Thorsen E, Grønning M. A high proportion of former Norwegian North Sea divers reported episodes of LOC, for whichgas cut was the most common cause. Both hypoxia and peritraumatic stress associated with the episode could have a long term impact on the quality of life. Neurophysiological functions, however, did not differ between the groups.

2 artikler m utgangspunkt i sertifikatregisteret Occup Med (Lond). 2013 Dec;63(8):537-43 Mortality among professional divers in Norway. Irgens A, Troland K, Thorsen E, Grønning M. Overall, mortality in professional divers was lower than that of the general population. However, professional divers had a higher risk of dying from work-related accident or suicide. Int Marit Health. 2013;64(4):202-6 Cancer among professional divers in Norway Irgens Å, Grønning M. Increased risk of cancer in divers with class III sertificate

Nye nevrologiske funn etter metningsdykk, 3 studier

Over 50% av dykkerne hadde etter metningsdykk nye symptomer fra sentral- nervesystemet, funn fra CNS og/eller endring i EEG.

Nordsjødykkerprosjektet Totalt ca 375 norske dykkere i Nordsjøen 245 av disse har gjennomgått 3-dagers klinisk utredning ved HUS (nevrologi, nevrofysiologi, nevropsykologi, lunge, ØNH, radiologi) 166 kontroller fra normalpopulasjonen (matchet på alder og kjønn)

Hovedplager hos tidligere nordsjødykkere Hyppigere skjelving, nummenhet, smerte i hender og føtter, svimmelhet, øresus, hørselsnedsettelse, oppmerksomhetsproblem, glemsomhet og irritabilitet leddsmerter Oftere enn kontroller funn vedr. motilitet, koordinasjon/ cerebellare prøver, sensibilitet og refleksforandringer Funnene tyder på skade i hjerne/ryggmarg

SF 36 Quality of life (QoL) RP BP GH VT SF RE MH Trykkfallsyke var viktigste årsak til redusert livskvalitet

Utredning NEVROFYSIOLOGI EEG patologi 16% - 2.4%, OR 7.81, CI 0.99-342, p=0.04. SER Tibialis (ved ankelen), forsinkelse i oppoverledende baner i lumbal del av ryggmarg NEVROPSYKOLOGI 23% mild – moderat og 12% alvorlig svikt på en nevropsykologisk samleindeks. oppmerksomhet, konsen-trasjon, arbeidsminne, mentalt/psykomotorisk tempo, mental fleksibilitet

Delvis samlokalisasjon av regionene identifisert v perfusjon og diffusjon m signifikante forskjeller ml dykkere og kontroller Diffusjon: rosa, MTT: rød, CBF: grønn, CBV: blå

MR. Sammenlignet med kontroller hadde dykkerne: Områder med redusert volum grå substans på overflaten av venstre temporallapp og i hvit substans venstre occipitallapp. Blodgjennomstrømning var redusert i begge frontallapper og venstre occipitallapp Områder med nedsatt blodvolum i arteria medias forsyningsområde bilat

Hendelser rapportert av tidligere Nordsjødykkere (%) Gass/luft-kutt 56 Henge fast 48 Fallende ting 41 Avdrift 31 Nedkjøling 25 Ukontrollert kjøring klokke/basket 19 Feil gassblanding 15 Tap maske/hjelm 12 Ukontrollert opp 11 Propellnærhet 8 Eksplosjon 9 Sugd inn/ut 7 Tap kommunikasj 7 Klemskade 6

Psykiske stressreaksjoner Impact of event scale: 65% av deltagerne hadde skårer over kritisk grense, MMPI-PT: 27% skårer over kritisk grense Et betydelig antall tilfredsstiller fullt ut de kliniske kriteriene for PTSD. Med unntak av 2 (FN-tjeneste) hadde de PTSD pga hendelser knyttet til dykkingen

Hørsel og balanse Dårligere hørsel hos dykkere, oftest støyskade (lignende funn i UK, Ross 2009) Dårligere balansefunksjon, 24% av dykkerne hadde markert ustøhet Goplen F et al, Aviation, Space, Environ Med;2007;78:414-9

Konklusjon Dybderus og HPNS utgjør risiko for feilvurderinger hos dykker Trykkfallsyke kan gi varig sekvele Det er holdepunkter for at dykking i seg selv kan gi varige effekter på CNS, gi kliniske symptomer og medføre redusert livskvalitet

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN