Hva er en legemiddelgjennomgang?

Innsatsområdene Programmet har tre hovedmål: Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten

Definisjon av en legemiddelgjennomgang Systematisk gjennomgang av pasientens legemidler for å sikre hensiktsmessig bruk og forebygge pasientskader Statens legemiddelverk Legemiddelgjennomganger skal baseres på en samstemt legemiddelliste fra aktuelle behandlingsnivå, samt relevante kliniske opplysninger. Legemiddelgjennomgangen kan gjøres av behandlende lege alene eller i tverrfaglige team med sykepleier og farmasøyt. Legen er ansvarlig for den endelige beslutning om videre legemiddelbehandling for pasienten. Hensiktsmessig-> best mulig effekt med færrest mulig legemidler og færrest mulig bivirkninger Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998

Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998 Veilederen gir anbefalinger om hvordan arbeidet med legemiddelgjennomganger kan gjennomføres, og kan brukes uavhengig av omsorgsnivå. Slik vil man kunne støtte legens ordinasjon ved å vurdere pasientens totale legemiddelbruk, både når det gjelder diagnoser, effekt og bivirkninger. I dag forårsaker legemiddelrelaterte problemer unødige plager for mange. Avhengig av pasientgrupper og hvilke helsepersonellgrupper som er involvert, må rutiner for legemiddelgjennomganger tilpasses og utvikles på hvert enkelt behandlingssted. Rutinene som utarbeides vil utgjøre en del av behandlingsstedets internkontrollsystem. Behandlende lege er den sentrale aktøren i legemiddelgjennomgangen og er ansvarlig for den endelige legemiddelforskrivningen og beslutningene som fattes rundt legemiddelbehandling av pasienten1.

Bakgrunn Studier viser at legemidler brukes uhensiktsmessig både på sykehus, i sykehjem og hos pasienter for øvrig: Avhengig av hvilke kriterier som legges til grunn, er det rapportert om feilforskrivninger av legemidler i 10 – 25 prosent av forskrivningene Om lag 10 prosent av alle innleggelser av eldre i medisinsk avdeling er forårsaket av legemiddelrelaterte problemer. Når man behandles med legemidler for flere sykdommer samtidig, øker sannsynligheten for legemiddelrelaterte problemer. Legemiddelrelaterte dødsfall ca 1000 Skader under sykehus 74000 Herav legemiddelskader 11000 Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998

Målsetting med en legemiddelgjennomgang Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår god effekt av legemidlene samtidig som risiko for uheldige virkninger minimaliseres og håndteres. Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998

Prosessen ved en legemiddelgjennomgang Identifisere den rette pasienten Innhente nødvendig pasientinformasjon Samstemme legemiddellisten Vurdere pasient og legemiddelbruk Identifisere legemiddelrelaterte problemer Gjennomføre tverrfaglig samarbeidsmøte og utforme tiltak Følge opp tiltak gjennom handlig og dokumentasjon. Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998

Samstemming av legemiddellister ”Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.” (Norsk definisjon) Systematisk samstemming av legemiddellister bedrer pasientsikkerhet ved å forebygge feil og ved å bidra til at pasienten får den tilsiktede behandling. Legemiddelsamstemming kan også gi trygghet for alle som er involvert i behandling av pasienten og for pasienten selv. Fastlegen har et koordinerende ansvar for legemiddelliste: Sette opp en liste over alle pasientens «legemidler i bruk» (LIB)

Prosessen ved en legemiddelgjennomgang Identifisere den rette pasienten Innhente nødvendig pasientinformasjon Samstemme legemiddellisten Vurdere pasient og legemiddelbruk Identifisere legemiddelrelaterte problemer Gjennomføre tverrfaglig samarbeidsmøte og utforme tiltak Følge opp tiltak gjennom handlig og dokumentasjon. Veileder om legemiddelgjennomganger, Helsedirektoratet 2012, IS-1998

Legemiddelrelatert problem (LRP) Definisjon: En hendelse eller et forhold som skjer i forbindelse med legemiddelbehandling og som reelt eller potensielt interferer med ønsket helseeffekt. Med potensielt problem menes forhold som kan forårsake legemiddelrelatert sykelighet eller død dersom man unnlater å følge opp, mens et reelt problem allerede manifesterer seg med tegn og symptomer. Ruths S, Viktil K, Blix HS. Klassifisering av legemiddelrelaterte problemer. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3073-76. Reelt problem: Dehydrert (slapp) pga for høy dose diuretika. Potensielt problem: Nyresvikt eller økt fallrisiko pga dehydrering

Identifisering av LRP Er legemiddelvalget hensiktsmessig for pasienten? Er dosering riktig? Har pasienten bivirkninger? Er det klinisk relevante interaksjoner? Er det praktiske håndteringsproblemer? Er det behov for monitorering? Andre problemstillinger, f.eks behov for spesialist. Dessuten: Hvilken endring er viktigst? Lag eventuelt en plan ved behov for flere endringer.

Fastlegens nye oppgaver –forskrift 010113 § 25 Legemiddelbehandling Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen og løpende oppdatere legemiddellisten Fastlegen skal gi en oppdatert liste til pasienten og andre tjenesteytere i helse og omsorgstjenesten Fastlegen skal gjennomføre en legemiddelgjennomgang når dette anses nødvendig for pasienter med 4 legemidler eller mer (Takst 2ld)

Hva gjør farmasøyten? Farmasøyten skal bidra til å identifisere og løse LRP: Avdekke klinisk relevante interaksjoner Vurdere dosering i forhold til lever- og nyrefunksjon Generell doseringsrådgivning Vurdere bivirkninger ut i fra sjekkliste fra sykepleier Vurdere valg av legemiddel ved hjelp av behandlingsretningslinjer og beslutningsverktøy som f. eks. START, STOPP, NorGep

Praktiske verktøy/sjekklister

Praktiske verktøy/sjekklister NORGEP Uhensiktsmessige forskrivninger i allmennpraksis til pasienter over 70 år. START Legemidler som bør vurderes hos personer ≥ 65 år ved forskjellige tilstander STOPP Screeningverktøy for potensielt uhensiktsmessige legemidler til eldre over 65 år INTERAKSJONSDATABASER Eks. www.interaksjoner.no

Forberedelser til legemiddelgjennomgang Avtal tid og sted med aktuelle deltakere. Klinisk undersøkelse* gjøres ved nye symptomer eller endret tilstand. Blodprøver: Vurder behov, inkludert legemiddelanalyser. Andre tester: For eksempel EKG, 24-timers BT, spirometri, demens- og depresjonstester. * Klinisk vurdering kan delvis utføres av sykepleier ved bruk av egen sjekkliste

Blodprøver

Gjennomføring av legemiddelgjennomgang Behandlingsmål bør tilpasses pasientens tilstand, livssituasjon og ønsker. Indikasjon og effekt: Har pasienten fortsatt nytte av legemidlene? Kur eller tidsbegrenset behandling? Fastsett en sluttdato. Nye legemidler: Har pasienten ubehandlede sykdommer eller plager? Blodprøver og andre tester: Har svarene betydning for behandlingen? Dosering: Juster for nyre- og leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder og andre sykdommer. Bivirkninger: Spør pasienten. Sjekk kliniske tegn og blodprøvesvar.

Gjennomføring av legemiddelgjennomgang Funksjonssvikt: Tretthet, forvirring, svimmelhet, fall og ernæringssvikt kan skyldes legemidler. Interaksjonskontroll: Bruk funksjonen i EPJ eller www.interaksjoner.no Risikable og uhensiktsmessige legemidler: Sjekk tabellene på neste side. Dobbeltbruk: Kontroller for samme eller lignende virkestoff. Pasientvennlig: Velg gjerne depottabletter, faste kombinasjoner, depotplaster, mikstur. Livssituasjon og egenomsorg: Kan pasienten håndtere egne legemidler?

Oppfølging etter legemiddelgjennomgang Skriv ut ny, oppdatert LIB til pasienten og eventuelt til hjemmetjenesten. Forklar pasient eller omsorgsperson hvorfor og hvordan hvert legemiddel skal brukes. Oppdater e-resept. Bestill eventuelt multidose. Journalfør LMG med begrunnede endringer, tiltak og plan for oppfølging.

Kjøreregler for LMG TILTAK: Hvis mulig, gjør bare én endring av gangen og observer virkningen av den. SEPONERING: Behold alle livsviktige legemidler, men vurder om forebyggende og symptomlindrende legemidler kan (prøve)seponeres eller gradvis trappes ned. NYE LEGEMIDLER: Bruk nasjonale retningslinjer og veiledere. Sett en dato for evaluering. Avslutt behandlingen ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger.

Fordeling av LRP ved LMG for 31 pasienter. Totalt 123 LRP. I gjennonmsnitt ble det avdekket 4 LRP per pasient.

Eksempler på LRP fra Demensfyrtårn Unødvendig legemiddel Blodfortynnende jmf. behandlingsretningslinjer. Somac uten indikasjon For høy dose Albyl-E 160 mg jmf. STOPP Zopiclone tab 7,5 mg fast Paracet tab fast og evt. over maksdose For høy dose Nobligan kapsler i forhold til nyrefunskjon Uhensiktsmessig legemiddelvalg Alendronat ved nyresvikt Legemidler på NorGep-listen (Eks. Vival, Vallergan, Sarotex, Nozinan)

Andel gjennomførte endringer av LRP:er ved kontroll av legemiddelkort 6-8 uker etter LMG for 31 pasienter

Kasus legemiddelgjennomgang Kvinne 85 år, hjemmesykepleie, Diagnoser ifølge hsp; Demens, hypertensjon Observasjoner sykepleier (sjekkliste)  Trett på dagen, svimmel, falltendens Inkontinent, bruker bleier Obstipasjon Munntørrhet Blodtrykk og puls normalt LAB: Høy kreatinin dvs nedsatt nyrefunksjon (estimeres)

Kasus forts Legemiddel Indikasjon Amlodipin 10 mgx1 Høyt blodtrykk Furix 20 mgx1 Vanndrivende Detrusitol 2 mgx1 Hyppig vannlatning Ebixa 20 mg Demens Paralgin Forte 1x4 Smerter Apodorm 5 mg til natten Søvn

Kasus forts Legemiddel LRP Tiltak Amlodipin 10 mgx1 Bivirkninger? (falltendens) Furix 20 mgx1 Indikasjon? Detrusitol 2 mgx1 Antikolinerge bivirkninger, Ikke indikasjon (bruker bleier) Seponeres Ebixa 20 mg For høy dose ifht nyre Vurdert effekt? Senke dosen til 10 mg Monitorere effekt Paralgin Forte 1x4 Bivirkninger Bytte til Paracet Apodorm 5 mg til natten Uhensiktsmessig jf Norgep og bivirkninger Seponeres.

Litt om erfaringer Lege og sykepleier opplever LMG som nyttig. Farmasøyten kan være en verdifull samarbeidspartner ved LMG i kommunehelsetjenesten.

Takk for oppmerksomheten! ”En pille for alt som er ille?”