Brystsmerter og arytmier Elise Sverre 05.02.2015

Brystsmerter Koronarsydom Aortapatologi Lungeemboli Perikarditt Pleuritt Pneumoni "Akutt abdomen" Myalgi Øsofaguspatologi Panikkangst +++

Akutt koronarsyndrom STEMI, NSTEMI og ustabil angina Sentrale klemmende brystsmerter, ev med utstråling Ved angina: smertene blir verre av å gå i trapper og bakker, men går over i ro etter et par minutter Ubehandlet går infarkt smerter over etter 6-12 timer Konstante vedvarende smerter i flere dager og uker er ”aldri” koronare Ev ledsagende symptomer: tungpust kvalme/oppkast kaldsvette syncope Obs utypisk klinikk - diabetikere kan være smertefrie

STEMI EKG: ST elevasjoner på 1 mm i 2 påfølgende standaravledninger, 2 mm i 2 påfølgende prekordialavledningene, eller nyoppstått venstre grenblokk Opptil 20% har ikke klassiske EKG forandringer – obs CX - ekko Ofte kraftige smerter og ledsagende symptomer som bygger seg opp Median alder er 60, men kan oppstå i alle aldre Skyldes okklusjon av et større koronarkar Behandles med akutt PCI, ev trombolyse ved lang transporttid Behandling prehospitalt – oksygen, morfin, ASA 300 mg, Plavix 600 mg, vurdere 5000 E heparin PCI senter (RH/UUS) senter må kontaktes i forkant

NSTEMI Oftest noe fredeligere klinikk Pasienten er gjennomsnittlig 10 år eldre EKG: ST senkninger, T-inversjoner, eller normalt(30%) Skyldes ofte en subtotal stenose eller okklusjon av et mindre kar Innlegges lokalsykehus Behandling: dobbel platehemming ASA og Plavix/Brilique lavmolekylært heparin statin betablokker Henvises oftest til angiografi i løpet av 1-3 døgn

Angina pectoris - tre kardinalsymptomer Retrosternalt ubehag/smerte Symptomer i relasjon til fysisk eller følelsesmessig anstrengelse Symptomer lettes ila. få minutters hvile og/eller behandling med nitrater Typiske angina - alle 3 kriterier oppfylt Atypisk angina - to av kriteriene er oppfylt. Ikke-anginøse smerter - kun ett av kriteriene er oppfylt Hos pasienter som har kjent sykdom: residiv av identiske/lignende symptomer Ustabil angina - nyoppstått angina, hvilesmerter eller har økt markant siste tiden For klinisk klassifikasjon som typisk angina pectoris må tre kriterier være oppfylt. Kardinaltrekk for kronisk stabil angina er komplett reversibilitet av symptomer og gjentakende hendelser over tid. Hos pasienter med stabilt symptombilde er prognosen svært god så lenge ventrikkelfunksjonen er normal.

Behandlingsmål ESC guidelines - sekundærprevensjon Blodtrykk: SBT <140 mmHg (og DBT <90 mmHg) (ved diabetes: <140/80 mmHg). Langtidsblodsukker: (HbA1c) < 6.1% uten kjent diabetes og <7.0 (7.5) % ved etablert diabetes Kolesterol: Ved høy risisko (CHD): LDL cholesterol <1.8 mmol/L eller ≥50% LDL-Kolesterol reduksjon når dette målet ikke kan oppnås Amerikanske guidelines 2013: høyrisikobeh =atorvastatin, rosuvastatin, lav-risiko=simvastatin Hjertevennelig kosthold» Mettet fett: <10% av totalt energiinntak, erstattes av flerumettetde fettsyrer. Trans-fett: så lite som mulig! Salt: < 5 (3) g salt per dag Fiber: 30–45 g of pr dag, fra fullkornsprodukter, frukt og grønnsaker 200 g frukt/dag (2-3 enheter). 200 g grønnsaker (2-3 enheter). Fisk minst 2x/uke, der ett måltid skal være fet fisk. Alkohol: maks 2 enheter pr. dag (20 g/d) for menn og 1 enhet pr dag for kvinner Vektreduksjon ved BMI >= 27 (30) Kg/m2) Fysisk aktivitet: Moderat til hard intensitet ≥3 timer/uke og minst 30 minutter per økt

Lungeemboli Mindre, perifere embolier gir respirasjonsavhengige (ofte stikkende) smerter Større, sentrale embolier kan gi sentrale brystsmerter, eller bare tungpust og blodtrykksfall Kan ramme helt unge pasienter Blir ofte feildiagnostisert EKG kan vise høyre grenblokk, T-inversjoner, tachycardi, men er ofte normalt D-dimer blir positiv etter noen timer, men kan være negativ ved kort sykehistorie Alvorlige tegn: syncope, tachycardi, blodtrykksfall, dårlige blodgassverdier (hypoksi, acidose) Vær spesielt oppmerksom ved immobilisering eller underliggende sykdom som disponerer for tromboembolisme

Lungeemboli Videre diagnostikk på sykehus CT Ekko Ved høy mistanke gis 5000 E heparin i påvente av diagnose Trombolyse vurderes ved massive/submassive Antikoagulasjon med lavmolekylært heparin og etter hvert peroral antikoagulasjon for de fleste Marevan (Xarelto – 1. gangs liten lungeemboli)

Aortadisseksjon Middelaldrende og eldre De fleste pasientene har kjent hypertensjon Hyperakutt debut smertene beskrives ofte som skjærende og stråler gjerne mot rygg spesielt obs ved nevrologiske symptomer og brystsmerter Diagnosen stilles ved CT og ekko Disseksjoner som involverer aorta ascendens (A-disseksjoner) skal opereres raskest mulig (tidlig mortalitet ca 30%) B-disseksjoner (aorta descendens) behandles oftest konservativt (betablokker, statin, god blodtrykksbehandling)

Kasuistikk – kvinne med brystsmerter Kjent hypertensjon og hyperkolestrolemi Klemmende brystsmerter som forverres ved aktivitet - type aktivitet? EKG forandringer – nyoppståtte? Myalgisk – samme smerter hun kjenner ved aktivitet? Røyking? Andre risikofaktorer?

Arytmier Tachyarytmier - hovedregel: Bradyarytmier Smalkomplekset, uregelmessig rytme atrieflimmer Smalkomplekset, regelmessig rytme PSVT Bredkomplekset rytme ventrikkeltachycardi Bradyarytmier SA blokk/syk-sinus syncoper, men pasienten dør ikke av selve arytmien Høygradig AV-blokk alvorlige syncoper og høy mortalitet ubehandlet (80% 5-års mortalitet) Intermitterende totalt AV-blokk Pasientene har normalt EKG mellom syncopene, og det kan gå år mellom hver hendelse

Atrieflimmer/atrieflutter Atrieflimmer er den vanligste tachyarytmien Atrieflutter er sjeldnere, men rammer ofte yngre pasienter 2 behandlings strategier rytmekontroll – medikamenter, elektrokonvertering, ablasjon frekvenskontroll – medikamenter (pacemaker og HIS ablasjon) Blodfortynnede behandling

Atrieflimmer/atrieflutter Sikkert debut og kort sykehistorie (<48 timer) vurdere innleggelse for akutt konvertering Nyoppdaget raskt AF/AFL og hjertesvikt symptomer bør innlegges for vurdering og frekvenskontroll Ved usikker varighet kan det ellers startes med antikoagulasjon og (ev) frekvensreduserende behandling utenfor sykehus, men ved rask frekvens er det viktig med hyppig kontroll for vurdering av behandlingsrespons

Atrieflutter Vanskeligere å frekvenskontrollere og dermed økt risiko for utvikling av tachycardi indusert cardiomyopati Kan mistolkes som sinustachycardi Det typiske er en atriefrekvens på ca 300 og en 2:1 AV-overledning som gir frekves på 150, men det kan også være varierende AV-overledning Behandling elektrokonvertering (<48 timers varighet eller etter antikoagulasjon) antikoagulasjon etter retningslinjer frekvensreduksjon (betablokker/verapamil/diltiazem/digitoksin) lav terskel for henvisning til ablasjon

Kasuistikk arytmi Pasient med atrieflutter med rask ventrikkelaksjon - med foreløpig ikke tegn på hjertesvikt Startet behandling med betablokker og Marevan Viktig med hyppig kontroll i starten for å se at det er adekvat frekvenskontroll Bør henvises til elektrokonvertering Lav terskel ved innleggelse hvis ikke rask bedring av frekvenskontrollen

CHA2DS2-VASc 26

Slag risiko Pasienter Slag risiko pr. år CHADS2 score 120 1,9 % 463 463 2,8 % 1 523 4,0 % 2 337 5,9 % 3 220 8,5 % 4 65 12,5 % 5 18,2 % 6

Takk for meg!