Akuttbehandling ved hjerneslag og TIA Konst. overlege Vera Krügel Nevrologisk avdeling SI Lillehammer

Hvorfor redde hjernen? Hjerne - ja - gjerne !! Hjernen bestemmer hvem vi er; våre tanker, følelser, intellekt og hukommelse Hjernen bearbeider våre inntrykk som syn og hørsel Hjernen styrer vår kropp hvordan og dit vi vil Hjerne - ja - gjerne !!

Hva er slag? Slag er en eller annen forstyrrelse i hjernens blodforsyning på en slik måte at hjernevev blir ødelagt Infarkter 85% Hjerneblødning 12 % Hjernehinneblødning (subarachnoidalblødning) 2-3%

Er det farlig ?

Norge: noen slag-tall: 40 slag hver dag 15000-16000 slag hvert år 3000-4000 av disse er residiv-slag 15-26 % av alle infarkt forutgås av TIA Kanskje >>5000 TIA hvert år

Noen flere tall om hjerneslag Tredje hyppigste årsaken til død Vanligste årsak til uførhet hos eldre 40 % av de som overlever blir avhengige av hjelp i dagliglivet De fleste som får slag er over 70 år Antallet hjerneslag forventes å stige med 50% de neste 25 år pga ”eldrebølgen”

Utgang av et hjerneslag Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007

Hjerneslag: dødelighet 1970-2010 Siden 1950 har det vært en klar nedgang i dødeligheten av hjerneslag. Figuren viser utviklingen fra 1970 for to aldersgrupper kvinner og menn - 45-64 år og 65 år og over. Dødelighet av hjerneslag. Alle aldersgrupper. Justert for endringer i befolkningens alderssammensetning i perioden. Kilde: Dødsårsaksregisteret.

Symptomer på akutt – stort hemisfærisk hjerneslag Plutselig oppstått Lammelse i halve kroppen (slapp – tung) Endret eller redusert hudfølelse i halve kroppen (rart å ta på) Mistet eller redusert evne til å snakke og å forstå (afasi) Svelgvansker Reduksjon av synsfelt (ser ikke til den ene siden) Kognitive (mentale) utfall

Symptomer på akutt slag i bakre skallegrop (hjernestamme – lillehjerne) Akutt ustø – svimmel – (svingende symptomer) Svekket og eventuelt svingende bevissthet Ofte smerter i bakhodet Dobbeltsyn – ukoordinerte øyebevegelser Uklar tale (dysartri) Svelgproblem Ukoordinerte bevegelser av armer/ben Ikke alltid lammelse i armer/ben

Krampeanfall / epilepsi? Kan gi postictal parese (Todds parese) Ensidig lammelse, til forveksling lik hjerneslag, opptil 24 t Hjerneslag kan dog ikke utelukkes uten bildediagnostikk Ved ny oppståtte slaglignende symptomer og ikke kjent epilepsi: Rask transport til slagavdeling, også hvis kramper ved symptomdebut – revurdering av trombolyseindikasjon gjøres på sykehus

Lavt blodsukker? Kan gi krampeanfall Kan gi forbigående slaglignende symptomer Ved usikkerhet om årsak av symptomene: Rask transport til slagavdeling, endelig vurdering gjøres på sykehus

FAST SOS Fjes (facialis) Arm Språk Tale Smil Over hodet Snakk

Det er UMULIG å skille hjerneblødning og infarkt uten CT Intracerebral blødning Hjerneinfarkt

Hvis fastlegen får spørsmål om mulig akutt slag – henvis direkte til AMK (113)

Hva skjer når den akutte slagpasienten kommer til sykehuset? Let`s hurry up, guys !

”Time is brain“… Omfanget av hjerneskade ved hjerneinfarkt – og dermed prognosen – avgjøres de første få timene etter slaget Ved slag dør 2 milliarder celler per minutt… Det haster – uansett årsak til slag – hvis man skal ha sjanse til å begrense skaden på hjernen Slik blir utgangspunktet for rehabilitering det beste

CT: blod eller ikke? Begge pasienter: akutt svak i venstre kroppshalvdel, falt på gulvet, da de skulle reise seg opp fra en stol. Begge bilder er tatt cirka to timer etterpå. Akutt infarkt med tett arteria cerebri media-tegn Akutt blødning

CT-angiografi : hvor sitter proppen? Delvis avstengt venstre arteria cerebri media Normalt bilde

Hva kan vi redde ved hjerneinfarkt ? TIDLIG REPERFUSJON: Moderne behandling av hjerneslag ligner behandling av hjerteinfarkt (trombolyse, PCI, stent…). Det er penumbraen som er angrepspunkt for akuttbehandlingen. Stikkordet er TIDLIG REPERFUSJON - reetablere normal sirkulasjon - jo før, jo bedre.

Penumbraen er ”tissue at risk” Kollateraler opprettholder en redusert blodperfusjon over en viss tid i et område rundt infarktets kjernesone. Når tiden går uten reperfusjon, så blir ikke dette tilstrekkelig, og mer og mer hjernevev i penumbrasonen dør.

CT-perfusjon (og MR): infarktstørrelse? penumbra?

Man har ikke god tid: Tidsvindu for tidlig reperfusjon Best resultat < 90 minutter etter symptomstart Intravenøs trombolyse 0-3 timer (4,5 timer) Intraarteriell trombolyse (IAT) på angio-lab: 0-6 timer ved hemisfæreinfarkt 0-9 (12) timer ved arteria basilaris-infarkt IAT kan kombineres med trombefisking Arteriedilatasjon med ballong Trombolyse er blodproppløsende behandling

Iv Trombolyse ved hjerneinfarkt I rutinemessig bruk i Norge fra 2003 Lillehammer startet i 2005 Alle sykehus i Innlandet fra 2008 Alle sykehus med slagenhet i Norge (54 avdelinger) fra 2011

SITS MONITORING STUDY (SITS-MOST) THE SITS MONITORING STUDY (SITS-MOST) Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: A Multinational Multicentre Monitoring Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke   An open, prospective, non-randomised observational study of safety and efficacy of treatment with intravenous rt-PA within 3 hours of onset of acute ischaemic stroke, based on SITS International Stroke Thrombolysis Register SITS International Stroke Thrombolysis Collaboration    

Hvordan måler vi pasientens funksjonsnivå etter slag?

Flere er selvhjulpen pga iv trombolyse ved hjerneinfarkt 40 % 55 % The Lancet 2007

Estimated OR for favorable outcome at 3 months in rtPA-treated patients, compared with controls, by onset to treatment time (OTT). NNT 2 NNT 7 NNT 12 Association of outcome with early stroke treatment. Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA stroke trials. Hacke og medarbeidere, The Lancet 2004.

Noen flere hjerneblødninger etter iv trombolyse Association of outcome with early stroke treatment. Pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA stroke trials. Hacke og medarbeidere, The Lancet 2004.

Resultater ECASS III studie (2008) - Intravenøs rtPA gitt mellom 3 og 4.5 timer (median 4 timer) etter symptomdebut forbedrer signifikant klinisk outcome hos pasienter med akutt hjerneinfarkt, sammenlignet med placebo. - Flere pasienter hadde et godt outcome (mRS 0-2) med rtPA enn med placebo (52.4% vs. 45.2%; OR, 1.34; 95% CI, 1.02-1.76; P = 0.04). - Ved den globale analysen var også generelt outcome bedre med rtPA sammenlignet med placebo (OR, 1.28; 95% CI, 1.00 -1.65; P<0.05). - Insidensen av intrakranielle blødninger var høyere med alteplase enn med placebo (for enhver intrakraniell hemoragi, 27.0% vs. 17.6%; P = 0.001; for symptomatisk ICH, 2.4% vs. 0.2%; P = 0.008). - Mortaliteten var ikke signifikant endret mellom alteplase- og placebo- gruppen (7.7%, hhv 8.4%; P = 0.68).

Det er trygt å gi iv trombolyse ved hjerneinfarkt The Lancet 2007

Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt: 2700 personer Akutt/tidlig behandling (1500) Sekundær forebygging (1100) Terapi-basert rehab. (100) Figur: Bent Indredavik, Prosjektleder Norsk hjerneslagregister, foredrag 2012

Hjelp – jeg blir så svimmel og rar – det er som om jeg skal falle – det surrer inni hodet – det svartner – jeg føler meg tung i kroppen – venstre armen blir så merkelig… Nå går det over tror jeg – det var sikkert ikke noe farlig.....

Hva er TIA Forbigående (transitorisk) iskemisk anfall Vanlig klinisk definisjon: Akutte oppståtte iskemisk betingete fokale nevrologiske symptomer av forbigående karakter, varighet < 24 timer. Nye MR-forandringer hos nær halvparten hvor varighet har vært > 1 time = et lite infarkt Kidwell og medarbeidere Stroke 1999

TIA – fokale symptomer som slag – varer ofte bare noen minutter Tung – svak (lammelse) i halve kroppen Nummen/svekket følelse i halve kroppen Afasi / dysartri Amaurosis fugax /hemianopsi Dobbeltsyn Vertigo (bevegelsesillusjon) Hemiataksi (Syncope uvanlig ved TIA)

TIA – hvor i hjernen A. cerebri anterior 15% A. cerebri media 60 % Bakre kretsløp 25%

TIA – subtyper Emboliske TIA mest vanlig Arterie-til-arterie embolus Fra en intracerebral arterie Fra en arterie på halsen Fra aorta-bue Embolus fra hjertet – Atrieflimmer eller PFO Hypoperfusjon (mulig underestimert) særlig hvis stenose og dårlig kollateral forsyning Lakunære TIA: ofte stereotype – repeterte Hemodynamiske eller emboliske Høy assosiasjon med høyt blodtrykk

ABCD2-score: 0-7 poeng Age > 60 år = 1 Blodtrykk > 140/90 = 1 Clinical features lammelse = 2 Taleforstyrrelse uten lammelse = 1 Annet = 0 Duration > 60 min = 2 10-59 min = 1 < 10 min = 0 Diabetes = 1 Johnston et al, Lancet 2007

Slagrisiko og ABCD2-score Johnston og medarbeidere Lancet 2007

TIA Transitorisk (forbigående) iskemisk anfall, ligner slag – men går over STOR risiko for manifest slag innen de neste dagene TIA ER ET SIGNAL FOR RASK HANDLING

Hva gjøre ved TIA? Øyeblikkelig hjelp = samme dag Innleggelse eller TIA-poliklinikk Særlig TIA-pas med høy risiko (ABCD2 = 4 eller høyere) eller gjentatte TIA Sikre diagnosen + igangsette forebyggende tiltak raskt: ASA, lipidsenkende, blodtrykksreduksjon, karotiskirurgi Utredning og behandling ved ”fast track TIA clinic” kan redusere slagrisiko etter TIA med 60-80 % ! EXPRESS study, Rothwell et al Lancet okt 2007 SOS-TIA, Lavalee et al Lancet Neurology nov 2007

Nasjonal Retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag 2010 http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Hjerneslag/Forord-og-innledning

Hva er utfordringene ved TIA og akutt hjerneslag ? Erkjenne symptomer ved TIA og akutt slag Pasienten må ta kontakt med helsevesen - ring 113 Riktig prioritering Rask transport til en slagavdeling hhv TIA-(poli)klinikk Rask diagnostikk, rask akutt behandling og rask igangsetting av sekundær- forebyggende tiltak

Takk for oppmerksomheten!