KEKK Seminar 22. september 2014, Linde Nasjonal veileder Oslo kommune Sykehjemsetaten KEKK Seminar 22. september 2014, Linde Nasjonal veileder (Helsedirektoratet) Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling Prosedyre(sykehjemsetaten) Behandlingsavklaring knyttet til livsforlengende behandling

Oslo kommune Sykehjemsetaten VERDIG DØD

Med livsforlengende behandling Oslo kommune Sykehjemsetaten Definisjon Med livsforlengende behandling menes i denne sammenheng all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. Eksempel på dette er hjerte-lungeredning, annen pustehjelp, hjertestimulerende legemidler, ernærings- og væskebehandling (intravenøst eller gjennom svelg- eller magesonde PEG), dialyse, antibiotika og kjemoterapi (listen er ikke uttømmende).

livsforlengende behandling Oslo kommune Sykehjemsetaten Definisjon forts. livsforlengende behandling Grensen mellom livsforlengende og palliative tiltak er ikke alltid like skarp, og noen ganger kan for eksempel antibiotika og kjemoterapi gis med lindring som hovedformål.

Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut Oslo kommune Sykehjemsetaten Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er til pasientens beste, og på hva pasienten selv ønsker. Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal behandling startes inntil behandlingens nytte er avklart. Pårørende må da informeres om at behandlingen kan bli avsluttet når beslutningsgrunnlaget er mer avklart.

Hva er pasientens beste, hvem avgjør og hvordan? Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: Hva er pasientens beste, hvem avgjør og hvordan? Hvordan og hvor mye skal pårørende involveres? Er prognostisk usikkerhet alltid et argument for å fortsette behandling? Kilde: Per Nordtvedt Per Nortvedt er professor og leder Senter for medisinsk etikk ved Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo

Oslo kommune Sykehjemsetaten 2. Den behandlingsansvarlige legen plikter å forsikre seg om at livsforlengende behandling kan ha en positiv virkning, og at virkningen oppveier de plagene som pasienten får som en følge av behandlingen eller sykdommen. Ingen kan pålegges å gi livsforlengende behandling som er hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig.

Hva er faglig uforsvarlig behandling? Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: Hva er faglig uforsvarlig behandling? Hva er hensiktsløs eller nytteløs behandling, på hvilket grunnlag avgjøres det og hvem definerer det? Hva er helsepersonellsautonomi? Kan man kreve behandling som ikke er kostnadseffektiv? Nytteløs? For eksempel: Helt sikkert ingen positive effekter, som lindring eller livsforlengelse Svært liten sannsynlighet for effekt (<1%) Liten nytte sammenlignet med risiko og bivirkninger Liten nytte jevnført med kostnadene Et problematisk begrep Hvem bestemmer? Nytteløst fra pasientens perspektiv? Bedre: Forklar eksplisitt fordeler og ulemper ved behandlingen (Smart å tenke at det alltid er 1% sannsynlig – for nesten ingen ting er absolutte i medisinen)

helsepersonell være lav. Oslo kommune Sykehjemsetaten 3. Det medisinske grunnlaget for beslutningen må være sikrest mulig. Ved tvil og usikkerhet bør terskelen for å innhente råd fra annet kompetent helsepersonell være lav. 4. En beslutning om å begrense livsforlengende behandling bør bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten.

Hva er reell tverrfaglighet til pasientens og pårørendes beste? Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: Hva er reell tverrfaglighet til pasientens og pårørendes beste? Retten til Second Opinion? Pasient og brukerrettighetsloven § 4.6, NB!

Oslo kommune Sykehjemsetaten 5. Helsepersonell skal på en hensynsfull måte sørge for at de pasientene som ønsker det gis mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier rundt livets avslutning. Dette er særlig viktig for kronisk og alvorlig syke pasienter, som vil kunne trenge livsforlengende behandling i nær framtid, og før risikofylte inngrep hos alvorlig syke pasienter. Ingen har krav på informasjon om livsforlengende behandling som er hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig.

Hvordan fungerer dette i praksis Betydningen av samtale og informasjon Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: Hvordan fungerer dette i praksis Betydningen av samtale og informasjon Prosesser og beslutningsstrukturer som ivaretar forsvarlig og god helsehjelp. Åpenhet og transparens i prioriteringer og beslutninger. Reell tverrfaglighet. Tillit til egen funksjon og fag Forhåndsamtaler, livstestament og stedfortreder. Helsepersonell som fasilitator. Informerte og tverrfaglige beslutningsprosesser. Gjensidige beslutningsprosesser

Oslo kommune Sykehjemsetaten 6. Pasientens pårørende skal behandles med respekt og omtanke, og de skal motta nødvendig informasjon dersom pasientens samtykker til dette. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, skal de nærmeste pårørende informeres dersom dette ikke strider mot pasientens eller pårørendes interesser. Der det er mulig, skal det innhentes informasjon fra de pårørende om hva pasientens ville ha ønsket. Hvordan informere og hvordan? At det har ikke bare betydning hva vi gjør og hva vi kan, men også hvem vi er. At forståelse og empati er terapeutisk og har en viktig egenverdi. At vi vet mye om sykdom, relativt sett, men mindre om hva det er å være syk. At det å velge den rette tid og det forløsende ord kan ha stor betydning Sted og atmosfære God tid Nøyaktig og forståelig informasjon Empatisk kommunikasjon og hverdagsspråk. Realistisk, men ikke ta fra håpet.

Hva vet pårørende om hva pasienten ville ha ønsket? Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: Hva vet pårørende om hva pasienten ville ha ønsket? Hvem vurderer pasientens samtykke kompetanse, hvem har ansvaret og hvor kvalifisert er denne vurderingen? Hvordan gis/innhentes informasjonen?

ikke å få behandling skyldes forhold som kan avhjelpes. Oslo kommune Sykehjemsetaten 8. En informert og samtykkekompetent pasient som ikke ønsker livsforlengende behandling skal få ønsket respektert. Det må avklares om pasientens ønske om ikke å få behandling skyldes forhold som kan avhjelpes.

- Retten til å nekte og retten til å kreve. Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: - Retten til å nekte og retten til å kreve. - Husk å optimalisere samtykkekompetanse. - Problemet med skiftende preferanser Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Gyldig samtykke forutsetter tilstrekkelig informasjon om Diagnose Behandlingsalternativer Prognose med og uten behandling Bivirkninger av behandling

som kommer fram via pårørende, et gyldig livstestament, en oppnevnt Oslo kommune Sykehjemsetaten 9. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har behandlingsansvarlig lege et selvstendig ansvar for å vurdere hva som sannsynligvis ville vært pasientens ønske. Det skal legges stor vekt på pålitelig og relevant informasjon som kommer fram via pårørende, et gyldig livstestament, en oppnevnt stedfortreder, eller helsepersonell som kjenner pasienten, om at pasienten ikke ville ha ønsket livsforlengende behandling.

- Hvilke konsekvenser skal et livstestamente ha for behandling? Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: - Hvilke konsekvenser skal et livstestamente ha for behandling? - Hvilken makt og innflytelse på beslutningsprosesser skal pårørende ha som stedfortredere for pasienten? - Hva sier etikken og hva sier jussen? - Hva vet vi om pasientens ønsker – betydningen av forberedende samtaler.

Oslo kommune Sykehjemsetaten 10. Når livsforlengende behandling avsluttes, skal lindrende behandling videreføres eller trappes opp. God smertelindring kan være livsforlengende. Pasienten skal ha adekvat smertebehandling, også når det ikke kan utelukkes at dette kan framskynde døden.

- Prinsippet om dobbelt effekt. Oslo kommune Sykehjemsetaten Problemstillinger: - Prinsippet om dobbelt effekt. - Eutanasidiskusjonen og lindrende sedering. - Forholdet mellom palliativ behandling og lindrende omsorg – hvor går grensene? “Det er ikke mer vi kan gjøre for deg” ????

saken bredt og bidra til en uhildet drøfting. Oslo kommune Sykehjemsetaten 11. Ved uenighet eller konflikt som ikke lar seg løse gjennom dialog, bør noen utenfor behandlingsteamet konsulteres, for eksempel annen medisinskfaglig ekspertise (”fornyet vurdering”5) og/eller en klinisk etikk-komité som kan belyse saken bredt og bidra til en uhildet drøfting. Utenfor sykehjemmet

EPJ og begrunnes. Det bør angis når ny evaluering skal finne sted. Oslo kommune Sykehjemsetaten 12. Beslutninger om å begrense livsforlengende behandling skal dokumenteres i EPJ og begrunnes. Det bør angis når ny evaluering skal finne sted. Dokumentasjonen må omfatte hvilken behandling som skal og ikke skal gis, det medisinske grunnlaget for beslutningen, hvilken informasjon som er gitt til pasient og pårørende, samt pasientens ønske og eventuelt hva pårørende har opplyst. Utenfor sykehjemmet

Prosedyre i kommunale sykehjem Oslo kommune Sykehjemsetaten Prosedyre i kommunale sykehjem Behandlingsavklaring knyttet til livsforlengende behandling Formål Gi gode rammer for behandlingsavklaring hvor pasientens rettigheter og ønsker respekteres. Kvalitetssikre beslutningsprosesser knyttet til det å sette igang eller avslutte livsforlengende behandling av alvorlig syke pasienter med dårlig prognose. Sikre korrekt og oppdatert dokumentasjon av behandlingsavklaring.

Behandlingsavklaring Oslo kommune Sykehjemsetaten Definisjon Behandlingsavklaring gjelder her livsforlengende behandling og omfatter informasjon som er mottatt fra, og gitt til, pårørende og pasient, pasientens ønsker om reservasjon mot innleggelse på sykehus, eventuell uenighet og diskusjoner underveis, og hvilke verdivurderinger som ligger til grunn. Omfatter også beslutninger om hvilken behandling som skal gis og ikke skal gis, sammen med grunnlaget for beslutningene

* Medmindre pas/ pårørende har ønsket å ikke bli involvert. Oslo kommune Sykehjemsetaten Flere momenter: Behandlingsavklaringer som allerede foreligger ved innkomst i sykehjemmet må evalueres av legen sammen med* pas/pårørende så snart som mulig. Inntil evaluering er gjort bør tjenesteansvarlig sykepleier registrere avklaringer med pasient/pårørende i Gerica tiltaksplan på "situasjon" behandlingsavklaring og informeres til øvrige helsepersonell * Medmindre pas/ pårørende har ønsket å ikke bli involvert.

Lege dokumenterer i behandlingsavklaringsjournal(166) i Gerica Oslo kommune Sykehjemsetaten Flere momenter: Lege dokumenterer i behandlingsavklaringsjournal(166) i Gerica Registrering av «ikke resuscitare» på brukerkortet i Gerica med henvisning til behandlingsavklaringsjournal med dato.

Oslo kommune Sykehjemsetaten Antall journaler registrert av journaltypene 166 Lege Behandlingsavklaring og 42 Ikke Resuscitare   DATO 3. april 8. april 6. mai 16 september Antall 166 133 135 328 1152 Antall 42 166 188 487 1121 Differanse 33 53 159 31 Antall registrerte situasjoner i tiltaksplanen med begrepet "Behandlingsavklaring" Ikke målt 264 503

Følg med på hvordan egne rutiner fungerer i avdeling/sykehjem Oslo kommune Sykehjemsetaten Følg med på hvordan egne rutiner fungerer i avdeling/sykehjem Risikovurdering