ESS = Efficacy/Side-effect Score Et skåringssystem for oppfølging og behandling av pasienter Erlend Skraastad Vladimir Kuklin

Smertetyper Nociceptive (= påvisbar vevsskade) Inflamma- toriske Nevropatiske (sentrale og perifere) Idiopatiske

Postoperativ smertebehandling, statistikk 30-40% av opererte pasienter ikke smertebehandlet godt 15-20% av alle kirurgiske pasienter utvikler kronisk smerte Bivirkninger av smertebehandling 30% uttalt kvalme 20% oppkast 24% uønsket sløvhet 30% behov for anestesilege tilsyn etter 1 time, 7-10% etter 8 timer 16-17% av tilsynsbehov pga. bivirkninger etter 1 time, 50% etter 8 timer Bivirkningsproblematikk øker etter 6 timer, men pasienter overføres typisk til sengepost uten monitorering En meta-analysestudie som inkluderte nesten 100 000 pasienter viser at dagens smertebehandling er assosiert med: 30% av pasienter med uttalt kvalme 20% med oppkast 24% med overdreven sedasjon Litteratur: Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409–23 30-40 % av postoperative pasienter er ikke smertebehandlet godt (internasjonale og nasjonale data) 15-20% av alle kirurgiske pasienter utvikler kronisk smerte Litteratur Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 267–74 Johansen A, Romundstad L, Nielsen C S., Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN (2012) Fredheim OM, Kvarstein G, Undall E, Stubhaug A, Rustøen T, Borchgrevink PC. Postoperative pain in patients admitted to Norwegian hospitals. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011 Sep 20;131(18):1763-7. Norge har drøyt 400.000 kirurgiske inngrep i året (Helsedirektoratet, avd Norsk pasientregister) og det blir skrevet ut drøyt 900.000 pasienter/år fra norske sykehus (OECD StatExtracts hospital aggregates).

Multimodal smertebehandling Multimodal tilnærming er en forutsetning for å oppnå god smertelindring Samtidig bruk av flere typer medikamenter og teknikker gir bedre effekt og færre bivirkninger

Smertebehandling med opioider Respirasjonsdepresjon Tretthet Hallusinasjon Søvnforstyrrelse Kvalme og oppkast Smertebehandling med opioider

Postoperativ smertebehandling, mangler Manglende ansvar for smertebehandling Kirurg/anestesilege opptatt på operasjonsstue Ordinerer postoperativ smertebehandling, men får sjelden tilbakemeldinger Mangler monitoreringssystem og tid Manglende rutiner og verktøy Systematisk, kontinuerlig overvåking av pasientene på sykehus (pasientsikkerhet) Individuell behandling og kvalitetssikring Data for forskning og optimalisering Objektive kriterier mangler Det er ingen spesialister som har ansvar for postoperativ smerte behandling. Kirurger er opptatt på operasjonsstuen, mens anestesileger som egentlig er mest kompetent i smerte behandling bare ordinerer postoperativ smerte behandling, men har ikke feedback, monitoringssystem eller tid for å kontrollere dette.

Manglende sikkerhetsnett: en samfunnsutfordring Benjamin (22) døde etter å ha brukket benet Fikk for sterke medisiner – Davoud Rasti (23) døde Jonas (24) var døden nær på akuttmottaket etter for mye smertestillende Benjamin (22) døde etter å ha brukket benet http://www.vg.no/nyheter/innenriks/artikkel.php?artid=596093 Fikk for sterke medisiner – Davoud Rasti (23) døde http://www.nettavisen.no/nyheter/article3257721.ece En tilfeldig forbipasserende legesekretær oppdaget at Jonas Ekdahl, liggende i en seng i sykehuskorridoren, nesten ikke pustet og var blå http://nrk.no/nyheter/norge/1.7629090

ESS adresserer mangler og sikkerhetsnett Efficacy/Side-effect Score ESS "vektstang" for å finne balanse mellom god smertebehandling (effektivitet) minimale bivirkninger av medisin (pasientsikkerhet) Helsepersonell vurderer systematisk utviklingen av pasientens tilstand de første timene etter operasjon Måler i hvilken grad pasienter mottar effektiv smertebehandling

ESS viser pasientens tilstand og grad av ubehag Mental status Poeng Våken og klar Våken, men påvirket. Vanskelig å kommunisere med pasienten. 5 Akutt forvirret, motorisk urolig, hallusinert, euforisk 10 Ikke kontaktbar 15 Kvalme og oppkast Ingen kvalme eller oppkast Kvalme Smerte i ro Ingen smerter Litt smerter (NRS 1-3) 1-3 Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6 Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10 Smerte ved bevegelse Generell tilstand Ingen anmerkninger Noe ubehag (litt svimmelhet, litt kløe, uklart syn, treg vannlating) Sterkt ubehag (uttalt svimmelhet, uttalt kløe, uro, urinretensjon, varme-/kuldefølelse, kaldsvette) Akutt sirkulasjonsforstyrrelse (systolisk blodtrykk ≤80mmHg, hjertefrekvens ≤40/min eller 129/min) Akutt respirasjonsforstyrrelse (pustebesvær/dyspnø, respirasjonsfrekvens ≤8/min eller >29/min, lange pustepauser, overfladisk respirasjon) Poengsum/ESS 5 faktorer summeres for å vurdere pasientens tilstand Mental status Kvalme og oppkast Smerte i ro Smerte i bevegelse Generell tilstand Skala fra 0 (til 60) 0 er best Høyere tall indikerer dårligere pasienttilstand

Pasient evalueringskriterier Evaluering av pasient per time inntil ESS tolkning Avdeling Kirurgisk inngrep NPR-nr. Kjønn Alder Vekt Høyde ASA Ankomst Gynekologisk Laparoskopi/-tomi med salpingo-ooforektomi 150835 Kvinne 79 år 59 kg 154 cm 2 15:15   Anestesi 1 5.TCI/TIVA Anestesi notat TCI+LM. Anestesi varighet 00:45 Anestesi 2 1.Plexus/ledningsanestesi Anestesilege calling 5375 Pasient evalueringskriterier Evaluering av pasient per time inntil Faktor Status beskrivelse Poeng 16:15 17:15 18:15 19:15 20:15 21:15 22:15 23:15 Mental status Våken og klar Våken, men påvirket. Vanskelig å kommunisere med pasienten. 5 Akutt forvirret, motorisk urolig, hallusinert, euforisk 10 Ikke kontaktbar 15 Kvalme og oppkast Ingen kvalme eller oppkast Kvalme Smerte i ro Ingen smerter Litt smerter (NRS 1-3) 1-3 Moderate smerter (NRS 4-6) 4-6 Sterke smerter (NRS 7-10) 7-10 Smerte ved bevegelse 3 Generell tilstand Ingen anmerkninger Noe ubehag (litt svimmelhet, litt kløe, uklart syn, treg vannlating) Sterkt ubehag (uttalt svimmelhet, uttalt kløe, uro, urinretensjon, varme-/kuldefølelse, kaldsvette) Akutt sirkulasjonsforstyrrelse (systolisk blodtrykk ≤80mmHg, hjertefrekvens ≤40/min eller >129/min) Akutt respirasjonsforstyrrelse (pustebesvær/dyspnø, respirasjonsfrekvens ≤8/min eller >29/min, lange pustepauser, overfladisk respirasjon) ESS poengsum (Efficacy/Side-effect Score) Kontakt vakthavende anestesilege ved ESS≥10 20 25 4 12 ≥20 Ikke akseptabel status 15 - 19 Svært lite tilfredsstillende 10 - 14 Ikke tilfredsstillende 5 - 9 Ganske tilfredsstillende status 0 - 4 Helt tilfredsstillende status Mobiliseringsgrad Full mobilisering Sittende / til stol I seng 1 Ingen mobilisering Medisiner mot smerte og kvalme, evt. kommentar PCA-pumpe 1mg/t m/morfininfusjon+bolus, etter 2t PCA-pumpe 1mg/t ≥20 er ikke akseptabel status ≥10 er grensen for anestesilegetilsyn <10 er tilfredsstillende status

Eksempel NRS smerte vs ESS score Kvinne (79) laparoskopi/-tomi med salpingo-ooforektomi store smerter postoperativt Smertestillende medikamenter Pasientkontrollert analgesi (PCA) pumpe med morfininfusjon+bolus, 1mg/time Startet etter to timer God ESS etter 4 timer Helt smertefri etter 6 timer Men: ESS gikk opp igjen fordi pasienten ble svært kvalm og kastet opp kontinuerlig ESS fanget opp tilstandsforverring, ikke NSR

ESScore adresserer sikkerhetsnett og behov Systematisk tilbakemelding om pasientens status/ubehag Konsistent monitorering Riktig responsnivå fra helsepersonell Pasient tilfredshet og sikkerhet Pasientstatus statistikk Forenklede rutiner Utviklingen av ESS er gjort med bidrag fra Den norske Legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

ESS brukere og verdiskapning Brukergrupper Verdiskapning Pasientene som mottar behandling får størst utbytte Sykepleiere som behandler og evaluerer pasientens tilstand Anestesileger som foreskriver smertelindrende medisinering og balanserer virkning vs. bivirkninger Ansvarlige for rutiner og prosedyrer ved helseinstitusjonene Alle brukerne har nytte av sikkerhetsnett som motvirker uønskede hendelser – samfunnsutfordringen økt pasientsikkerhet Pasientene mottar smertebehandling på riktig nivå, hverken for mye eller for lite Sykepleierne får et verktøy for systematisk pasientovervåking og beslutningsgrunnlag for å påkalle vakthavende anestesilege Anestesilegene får måleverktøy for virkning (effekt) og bivirkninger av smertebehandling (pasientsikkerhet) for optimalisering av individuell pasientbehandling og database for analyse og forskning Helseinstitusjonene får optimalisert ressursbruk ved systematisk overvåking og rettidig anestesilege mobilisering og kvalitetssikring