Heroin – Hva vet vi – Hva vil vi? Knut T. Reinås

Verdensproduksjonen av opium 1909 Shanghai opium convention

Antall brukere av legale og illegale substanser WHO Regions disease burden in 2000 attributable to selected risk factors                                                                                               Antall brukere av legale og illegale substanser

PREVENTION WORKS Proportion of mortality over the life course attributable to alcohol, tobacco, and drugs among males, 2000 (Jûrgen Rehm, WHO expert scientist)

Hva innebærer det biologisk å ha et avhengighetsproblem? ”Alle opioider gir i prinsipp samme type avhengighet med en rekke forskjellige neurobiologiske virkninger som er karakteristiske for gjentatt opioidbruk. Disse endringene antas å kunne vedvare i måneder og år etter at kronisk bruk av et opioid er avsluttet……..…. Både for kokain og amfetamin antar man at det som for morfin inntrer langvarige neurobiologiske endringer i sentralnervesystemet knyttet til perioder med sterkt følt trang til ny bruk av disse stoffene.” NOU 2003:4

“Når det gjelder å opprettholde avhengighet mistenker vi heroin for å være verst. Dette vet vi foreløpig lite om, men vi tror altså at både Subutex og metadon i mindre grad enn heroin opprettholder avhengighet.” Jørg Mørland, FHI, Norsk Farmaceutisk Tidsskrift nr. 2/2009

A rational scale to assess the harm of drugs Kilde: Nutt, King, Saulsbury, Blakemore. The Lancet 2007; 369:1047-1053.

Hvorfor får vi en diskusjon om heroinforskrivning? Det er konstatert store mangler i LAR- legemiddelassistert rehabilitering i Norge, mangler som skyldes at pasientene ikke får tilstrekkelig oppfølging i form av bolig, skole, jobb, fritidsmuligheter og stoff-frie nettverk. Dette er en stor del av årsaken til at mange LAR-pasienter ikke lykkes godt nok i LAR. Den internasjonale harm reduction-tilnærmingen har fått vind i seilene (medisinsk marihuana, sprøyteutdeling, sprøyterom, heroinforskrivning) Et flertall i den norske straffelovkommisjonen foreslo en legalisering av alle narkotiske stoffer.

Alm. farmakologiske prinsipper for heroin-behandling Injeksjon/røyking/sniffing Kort halveringstid Adm. 3 X daglig for døgndekning I behandling: Inj. 2 X daglig pluss metadon om natten

Erfaringer fra hvilke europeiske land UK Sveits Nederland Spania Tyskland Pågående forsøk i: UK, Spania, Belgia, (Canada) og i Danmark

Resultater fra Sveits etter 18 mnd, prosent Inntak Etter 18 mnd. God somatisk helse 79 86 God psykisk helse 64 82 Stabil bolig 57 Hjemløse 12 1 Arbeidsledige 44 29 Kokain 85 Illegal heroin 95 25 Illegal inntekt 69 10

Oppfølgingsstudie fra Sveits 6 år etter inntak i behandling (n=366) (Güttinger et al, Eur Addict Res, 2003) 43 døde (12%, dvs. 2% årlig) 46% av pasientene som fortsatt var i live var i heroinstøttet behandling (HSB) Levekårene omtrent like for de i HSB og de som hadde forlatt HSB Fortsatt en signifikant reduksjon i bruk av illegale rusgifter og i illegale inntekter Fortsatt en bedring av sosiale forhold Økning i arbeidsledighet Økning i bruk av sosiale trygdeordninger Tolkning fra forfattere: HSB effektiv etter 6 år

HSB i Sveits i dag HSB utgjør bare 8% av den samlede substitusjonsbeh. (1428 personer i HSB i 2005) Myndighetene overveier å legalisere heroin i tablettform En prospektiv kohortstudie fra Sveits viser at denne inntaksmåten har høy retensjon (80 %) og få bivirkninger (Frick et al., Addiction, 2006) Sveitsere har ved flere folkeavstemninger stemt for at heroinstøttet behandling bør fortsette De fleste politiske partier støtter heroinbehandling

Resultater i prosent i begge RCT’er, Holland (Van den Brink et al, BMJ, 2003) Røykeheroin Injiserbar heroin Eks Kontroll Retensjon 68 87 72 85 God effekt av heroinbeh 50 27 56 31

Vurderinger Overraskende at retensjonen var høyere i kontrollgr enn i eksperimentgr Ulike forklaringer på hovedutfallet: Forskningsdeltagelse/økt oppmerksomhet har effekt i seg selv Behandlingseffekten større i RCT enn i kvasieks. undersøkelser Alltid størst belastninger ved inntak, de samme målinger vil alltid være lavere ved 2. gangs måling (regression to the mean) Suksesskriteriet for det primære resultatmålet kritisert fordi forskerne tillot en forverring på opp til 40 % innenfor ett av områdene: fysisk, psykisk eller sosial belastning Avvist av forskerne, prøvde et suksesskriterium som ikke tillot noen forverring – resultatene de samme

HSB i Nederland i dag I 2004 godkjente den hollandske regjering HSB Pr i dag ca. 400 personer i HSB i 9 forskjellige byer Årlig avsatt 5 mill Eur (ca. 50 mill kr) til HSB Forventes at heroinstøttet beh vil være tilgjengelig for 800-1000 personer i 12 - 15 større hollandske byer

Danmark – 2 års prøveprosjekt (2009-10) I implementeringen skal det vektlegges at HSB er en ressurskrevende sunnhetsfaglig spesialistoppgave som skal foregå protokollert, mens dansk substitusjonsbehandling i dag foregår i sosial regi Understreker at HSB vil kun ha en liten betydning på den samlede stoffbrukersituasjonen og dødeligheten 60 mill. årlig i kostnader (kr 150 000 årlig per person)

Danmark – målgruppen Ca. 3-400 personer Ikke profitert på langvarig behandling med peroral metadon Fortsatt massiv injeksjonsbruk Alvorlige fysiske og psykiske helseproblemer, høy kriminalitet

Danmark – ”hard to reach and treat” ikke i målgruppen De aller mest belastede opiatbrukere utenfor behandlingssystem (skal innlemmes i lavterskertilbud) Hard to treat: De aller mest belastede som utgjør 2 - 3 % i vanlig metadonbehandling, som er så dårlig fungerende (sosialt, psykisk, somatisk), at de ikke kan forventes å overholde de grunnleggende krav i heroinstøttet behandling

Oppsummering I Noe bedre effekt i HSB vs kun peroral metadon (24% Nederland, 12% Tyskland) De metodisk sterkeste studiene (NL,T) er eksperimentelle (RCT). Problemer med overføring av resultater til naturlige omgivelser Kort oppfølgingstid (maks. 2 år) Store seleksjonsproblemer Dyrere, mer krevende og risikofylt enn peroral metadonbehandling

Oppsummering II Ingen anbefaler herointilbud som førstevalg ”Alle” anbefaler senterutdeling med bemannede sentre og lang åpningstid Oftest anbefales basis i metadon, ”ta-hjem metadon” Pasientene blir knyttet til ett sted med flere ganger dgl fremmøte Kostbare tiltak Målgruppen uklar: ikke de vanskeligste men de nest vanskeligste – som kan mestre kravene

Heroinforskrivning står i motsetning til LAR En innføring av heroin-forskrivning nå innebærer å bygge opp enda et nytt tiltak, før LAR er tilstrekkelig utbygd. Dette vil svekke muligheten til å bygge ut og forsterke LAR.

Heroin har kort virkningstid Heroin er et korttidsvirkende preparat. Dersom dette skal brukes som substitusjonsmedikament, innebærer det at det må inntas av pasienten 3-4 ganger i døgnet, i motsetning til metadon som kan inntas en gang i døgnet, eller Subutex, som kan inntas annenhver dag. Det sier seg selv at pasienter som skal bruke mesteparten av sin våkne tid på å innta heroin, oppholde seg på og reise til og fra heroinutleveringsstedene, ikke vil få samme mulighet til å konsentrere seg om jobb, skole, fritidsinteresser og sosial rehabilitering.

De mest langtkomne nås ikke Erfaringer fra land som har innført/er i ferd med å innføre heroinforskrivning, viser at de mest langtkomne og hardest rammede opiatavhengige ikke makter å oppfylle kravene til å delta i heroinforskrivningstiltakene. Et heroinprosjekt vil derfor ikke oppfylle ønsket om å komme de hardest rammede i møte.

Livet på heroinklinikk i Zürich ”Vi møtte «Sandy» (42) på Zokl 2 en tidlig morgen. Hun fortalte at hun drømmer om et liv uten avhengighet, et liv med innhold. Ennå hadde hun bare satt seg skudd nr. 3 - hun har anledning til å sette 8 - med en halvtimes mellomrom. Hun har økt dagsdosen betraktelig etter at hun begynte å hente på Zokl 2. Derfor må hun bruke 4 timer på å innta morgendoseringen. Pausene bruker hun til å stå ute og røyke eller sitte på kafeen som ligger 20 meter fra klinikken.” Lise Aasmundsstad, daglig leder i ProLAR, Dagbladet 22/2-09.

Overdosedødsfall i Norge1996-2006

Hva kan vi lære av Sverige? I Sverige har man også gjort erfaringer med legalforskrivning av narkotika i perioden 1965-67. Lærdommen ble svært kostbar, og vårt naboland gikk raskt tilbake til en restriktiv narkotikapolitikk. Norsk narkotikapolitikk har de siste årene vært i glideflukt mot en stadig mer liberal praksis. I Norge dør nå 50 personer pr. million innbyggere av overdoser, mot 20 personer i Sverige. Sverige ble av WHO for et par år siden uthevet som landet med verdens beste narkotikapolitikk. Hvis vi skal lære av andre lands narkotikapolitikk, hvorfor ikke lære av Sverige? Hvorfor dra til Sveits?

Oppsummering Heroin er farmakologisk lite egnet Injeksjonsbruk Kort halveringstid (opp-ned effekt) Høyere komplikasjonsfrekvens – behov for helsepersonell Heroin svekker LAR i Norge Heroin svekker behandlingsarbeid med stoff-frihet som mål Heroin bygger opp under behandlingspessimisme Heroin svekker fronten mot narkotika som illegale stoffer

Hva skal vi gjøre istedenfor? 1. Framskynde arbeidet med etablering av en rusakutt i Oslo og I andre større byer. 2. Mobilt overdose-team, gjerne knyttet til rusakutten. Et slikt team kan arbeide forebyggende i bysentra, rykke ut ved overdosetilfeller, følge overdosetilfeller over i langsiktige hjelpetiltak og fungere som en ”havarikommisjonen” ved overdoser, slik flere har foreslått. 3. Styrke LAR-programmet, særlig med økte ressurser til sosialfaglig oppfølging. 4. Bygge ut lavterskelvarianter av LAR, slik som Klinikk Motivasjon i Oslo. 5. Opprette væresteder for rusgiftavhengige, med tydelige koblinger til hjelpeapparatet. 6. Styrke tilbudet av elementære helsetjenester, slik som Feltpleien.

Hva skal vi gjøre istedenfor? Forts. 7. Satse på ideen som Landsforbundet Mot Stoffmisbruk har utredet; et døgnåpent servicesenter for rusgiftavhengige og pårørende som kan vise vei videre til den hjelpen som den enkelte trenger. 8. Satse mer penger på sosialpedagogiske behandlingstilbud (terapeutiske samfunn o.l.), der det er mulighet for å få tett oppfølging over lengre tid. 9. Mer penger til oppfølging (ettervern) av dem som har vært inne til spesialisert behandling. Dette må skje lokalt, i kommunene og bydelene. 10. Utvikle flere enkle jobbtilbud med inntektsmuligheter, slik som ”Lønn som fortjent” og salg av blader som =Oslo. 11. Bolig til alle, tilpasset bo-evnen til den enkelte. 12. Styrke utekontakten og tilsvarende oppsøkende virksomhet i byer og bydeler.

Takk for oppmerksomheten!