AKUTTE MAGESMERTER CHRIS OG KATHRINE

SANG

GENERELT OM AKUTTE MAGESMERTER Magesmerter er en av de vanligste kontaktårsakene innen akuttkjeden. Den bakenforliggende årsaken er i midlertidig svært varierende og tilstanden er et samlebegrep på en rekke akutte symptomer fra mageregionen. Hovedpoenget i akuttfasen er å identifisere tilstander som har behov for akutt kirurgi. Som et minimum bør man i løpet av primærundersøkelsen prøve å plassere pasienten i en av følgende kategorier: Betennelse med/uten perforasjon hulorgan. Obstruksjon av hulorgan. Gastrointestinal/intraabdominal blødning. Sirkulasjonsforstyrrelser. Skader. Hovedsymptom: abdominalsmerter, ledsaget av anoreksi, kvalme, oppkast, diare og evnt. Muskulær defence, - organer som genitalia, hjerte, lunger, sjeldnere fra systemiske sykdommer som for eksempel diabetes

MAGESMERTER OG SMERTELINDRING Målet med å administrere smertestillende Smertelindring - På et tidspunkt ble det antatt at analgesi forstyrrer vurderingen av pasienter med magesmerter. Flere randomiserte, kontrollerte studier har avkreftet denne forestillingen, og pasienter som vurderes for magesmerter i akuttmottaket bør behandles med egnede analgetika. Ifølge en systematisk gjennomgang av disse studiene, kan opioider endre fysisk undersøkelse av pasienter med akutte magesmerter, men de trenger ikke øke antall feile beslutninger. ( UP TO DATE ) Ved å gi smertestillende, er målet å redusere smerte til håndterbare nivåer, og dermed gjøre pasienten mer samarbeidsvillig og muligens forbedre nøyaktigheten av abdominalundersøkelsen. Målet er ikke å eliminere all smerte og gjøre pasienten somnolent.

EPIDEMIOLOGI 5 – 10% av besøkene i mottak består av magesmerter. Til tross for avanserte diagnostiske muligheter blir 25% av udifferensierte magesmerter utskrevet fra akuttmotak, og 35 – 41 % blir innlagt. Omtrent 80 prosent av pasientene som blir utskrevet med udifferensierte magesmerter, er bedre eller blitt smertefri inne to uker etter presentasjonen. Eldre pasienter med mageplager har en seks til åtte ganger større mortalitet sammenlignet med yngre pasienter. De eldre (dvs. pasienter over 65 år) står for 20 prosent av akuttmottak besøk, hvorav 3 til 4 prosent er magesmerter årsaken. Om lag en halv til to tredjedeler av disse pasientene krever sykehusinnleggelse, mens en tredjedel krever kirurgisk inngrep. Noen studier tyder på at eldre opprettholder økt dødelighet når deres diagnose ikke er bestemt i mottak.

Smerter i øvre hø. kvadrant Smerter i øvre ve. kvadrant - gallestein, pancreatitt, perforert magesår, hepatitt, leverabcess, nyrestein, infeksjon hø. nyre, herpes zoster, hj.infarkt, penumoni eller pleurintt hø.side. Smerter i øvre ve. kvadrant - Rupurert eller utspilt milt, duodenalsår, pancreatitt, gastritt, magesår, stein i ve.nyre, infeksjon i ve. nyre, herpes zoster, hjerteinfarkt, pneumoni eller pleuritt ve. side. Smerte i hø. nedre kvadrant. - appendicitt, ekstrauterin graviditet, ovariecyste, inneklemt brokk, regional ileitt, nyrestein, tarmobstruksjon, betennelse i bekkenet. Smerter i nedre ve. kvadrant - ekstrauterin graviditet, ovariecyste, inneklemt brokk, divertikulitt,regional ileitt, nyrestein, tarmobstruksjon, betennelse i bekkenet.

TILSTANDER SOM KAN FORÅRSAKE AKUTTE MAGESMERTER Abdominalt aortaanurisme Ulcus Ekstrauterin graviditet Nyrestein Ileus Gallestein Appendicitt Pankreatitt Salpingitt og Pyelonefritt Urinretensjon Perforasjon Inflammatoriske tarmsykdommer Abdominalt aortaanurisme gir oftest sterke mage eller ryggsmerter. De fleste AAAs forbli sovende til brudd, men noen manifest som mage, rygg eller flanke smerte. Aneurisme ruptur fører vanligvis til exsanguinating blødning og dyp, ustabil hypotensjon. En rekke atypiske presentasjoner finnes for sprukket AAA, bidrar til en feildiagnostisering hastighet på opp til 30 prosent. AAAs kan sprekke i retroperitoneum(bak peritoneum) hvor det kan dannes tamponade, slik at pasienten kan forbli normotensiv utgangspunktet.kan presentere med ryggsmerter og blod i urinen og det kan føre til potensielle feildiagnostisering som nyresten. AAA er vanligst hos menn over 60 år, med risiko øker dramatisk som pasienter alder utover 60 år. Kronisk obstruktiv lungesykdom, perifer vaskulær sykdom, hypertensjon, røyking, og en familie historie er forbundet med AAA. Ulcus kan utvikle perforasjon. Gir intense plutselige magesmerter i øvre del av abdomen, har ingen bevegelsestrang, helst ligge i ro. Ekstrauterin graviditet, oftest lokalisert i eggleder, når den sprekker gir den akutte, ensidige smerter i nedre del av magen. Nyrestein, takvise, akutte, og særs intense smerter i korsrygg og flanke med ofte utstråling til lyske. Har bevegelsestrang og er ofte kvalm. Ileus, takvise smerter, oppkast påvirking av almenntilstanden. To hovedtyper: mekanisk og paralytisk. mekanisk kan være okklusjon som for eksempel tumor, avføring, ufordøyd mat eller gallestein. Ved strangulasjon er blodforskyvningen helt eller delvis blokkert, pga brokk eller adehranser. Paralytisk, nedsatt tarmperistaltikk helt eller delvis ved opr. Gallestein, takvise smerter under høyre costalbue. Evnt. Betennelse gir mer konstante smerter, feber. Appendicitt, smerter under navlen, forflytter seg over mot høyre hoftekam, kvalme, oppkast, feber, palpasjonsøm/slippøm Pankreatitt, gir ofte konstante, dumpe, verkende smerter dypt i øvre del av mage. Salpingitt og Pyelonefritt, begge tilstander smerter i nedre del av magen/ryggen sammen med generelle infeksjonstegn. Urinretensjon kan gi intense smerter. Gastrointestinal perforasjon - Mange årsaker, magesår den vanligste. Perforering kan også komplisere blindtarmbetennelse, divertikulitt, iskemisk tarm, og giftig megacolon. Perforering av må mistenkes ved plutselige oppståtte smerter hos pasienter med tidligere magesår. Unntaket er ofte eldre personer som har en NSAID-indisert perforasjon. Perforering er mer vanlig og dødelig blant eldre. Forsinkelser i diagnostikk større enn 24 timer øker dødeligheten. øsofagus perforasjon (Boerhaave syndrom), som kan oppstå med alvorlig brekninger og alvorlige økende magesmerter. Inflammatorisk tarmsykdom - Akutte komplikasjoner fra inflammatorisk tarmsykdom kan omfatte smerter, blødning, perforasjon, tarmobstruksjon, fistel og abscess dannelse, og giftig megacolon.

DIFFERENSIALDIAGNOSER! Hjerteinfarkt kan gi smerter i øvre del abdomen eller oppfattes som halsbrann. Sepsis Atrieflimmer, rask atrieflimmer kan gi symptomer som magesmerter og være et tegn på sirkulasjonsvikt. Hyperglykemi, ved ekstremt høyt blodsukker kan pasienten oppleve magesmerter som sitter midt i magen. Atypisk presentasjon av hjerteinfarkt er mest vanlig hos kvinner eldre enn 65 år. Magesmerter gjelder i omtrent en tredjedel av de atypiske tilfellene. Magesmerter kan også forårsakes av medisinske diagnoser som f. eks ketoacidose. Ketoacidose kan presenteres med sterke magesmerter og oppkast.

RETTS Magesmerter har ESS nr. 6. Plutselig debut med pågående smerte hos allmennpåvirket pasient. Kraftige moderate magesmerter hos allmennpåvirket pasient. Magesmerter hos en pasient med kjent AAA Magesmerter + PD- pasient, nefrostomi, eller gastric bypass. Temp over 38,5 og frostrier nå eller tidligere. Magesmerter + synkope Immunsupprimert pasient Ikke reponibelt, smertende lyskebrokk. Kraftige /moderate smerter, men eller upåvirket pasient. Oppkast >2 ganger de siste 4 timer. Gjentatte tynne diareer. Makroskopisk hematuri. - ldre, immunsupprimerte, og kvinner i fertil alder stiller spesielle diagnostiske utfordringer. - Eldre og pasienter med diabetes har ofte vage, uspesifikke plager og atypiske presentasjoner av potensielt livstruende tilstander som fører til tidkrevende undersøkelser. - Den immunsupprimerte Pasientene kan lide av en rekke plager, inkludert uvanlige og terapi-relaterte forhold. - Graviditet fører til fysiologiske og anatomiske endringer som påvirker presentasjonen av vanlige sykdommer.

HVILKE INTERVENSJONER? ANAMNESE – HVORFOR ER DET VIKTIG? VITALE PARAMETER ER ET HJELPEMIDDEL TIL Å VURDERE PASIENTEN TILSTAND. VI ØNSKER Å AVDEKK SJOKKUTVIKLING. ÅPEN VENETILGANG, HELST GRØNN EKG, FOR Å UTELUKKE PATOLOGI HJERTE BLODPRØVER, LEVER, GALLE OG PANKREAS SKAL VÆRE MED, OG EVENTUELT BLODTYPE OG SCREENING. VURDERE SMERTEKARAKTER, DUMP ELLER STIKKENDE, SMERTEVANDRING, KOMMER OG GÅR, DIFFUS, KONSTANTE ELLER KRAMPER. SMERTELINDRING. KETORAX ER VANLIGST MED UNNTAK GALLESTEIN OG NYRESTEIN. HVILKEN VAS? BEHANDLING OG SYMPTOMATISK BEHANDLING.

INTERVENSJONER FORTS. FLATUS AVGANG. HCG PÅ DAMER I FERTIL ALDER. STIX OG URICULT. BEKREFTER OG/ELLER AVKREFTER. FASTER, VIKTIG Å GI INTRAVENØS VÆSKE OG FUKTE MUNNEN. TIDLIGERE BUKKIRURGI, MED TANKE PÅ ADEHRANSER. ER BUKEN BLØT, UTSPILT? VURDER. VURDERE EVNT. BLÆRESCAN. VURDER NEDLEGGING AV SONDE. OPPKAST OG/ELLER DIARE. IKKE AFIPRAN VED MISTANKE AV ILEUS, PGA AFIPRAN ØKER PERISTALTIKKEN.

KASUSTIKK Kvinne født i -28 Magesmerter i en uke, med influensasymptomer, forverring siste 3 dagene. Lokalisert i nedre del av abdomen. Konstante smerter, frostrier og febril. Blodig og slimete avføring. Vitale parameter: SaO2 96% u/O2, normal resp frekvens, P 88, BT 161/88, Temp 38,2 DIVERTICULITT

KASUSTIKK Mann født i -53 Synkope, ingen kramper, kommer inn med ambulanse, sterke magesmerter i nedre del av abdomen, mye luft både som rap og flatus. Kvalm og blek. Medtatt. Grønne vitale parameter. OBSTIPASJON

KASUSTIKK Kvinne, født i -88 Akutte sterke magesmerter, vart i 2 timer, økt i intensitet, sitter midt - og opp mot øvre venstre kvadrant, palpasjonsøm, med utstråling i hele magen. Har kjent ulcerøs colitt som har vært veldig aktiv den siste tiden med blodig avføring. Ingen oppkast eller diare. Vitale parameter? PERFORERT CYSTE PÅ EGGLEDER

KASUSTIKK Jente, født i -93 Akutte magesmerter som er diffuse, medtatt, somnolent. Ingen oppkast eller diare. Kvalm. Har kjent diabetes type 1. Vitale parameter stabil, lett tachycard, hurtig respirasjon Bl.s 24 KETOACIDOSE

DAGENS ORD NOEN GODE MAGEDRAG, HJELPER DEG Å SYNKE NED OG VÆRE TILSTEDE, DER DU ER AKKURAT NÅ!!!!!