Fra bekymring til bekreftelse. Muligheter og fallgruber på veien mot tidlig forebygging og behandling. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Barns utvikling Hvordan fange opp barn i risiko, -og hvorfor? Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

De fleste barn har alle muligheter - Svært mange vansker er påført (barnets nære miljø) Og for dem med medfødt sårbarhet: Særlig viktig med godt oppvekstmiljø Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Begrunnelse for tidlig innsats. Forekomst av problem ligger på samme nivå som hos eldre barn. 7% moderate til alvorlige - og ytterligere 15 % mildere vansker hos tre-åringer. Det er større stabilitet enn ”tidligere antatt” særlig når vurderingene blir sammenholdt med mødrenes psykiske vansker, familiens sosiale støtte og sosioøkonomiske forhold. Viktig å komme tidlig til. Det er de siste tiår utviklet både diagnostiske redskaper og hjelpe- og behandlingstilbud for sped- og småbarn og deres familier. Dokumentasjon >> Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Hva er den ”nye” kunnskapen? Samspill biologi – miljø: Påvirkning via tre sentrale mekanismer Hjernens oppbygning og funksjon Fysiologiske responssystemer Epigenetiske prosesser Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

1. Sentralnervesystemet Etter at jeg begynte i psykiatrien er jeg blitt stadig mer begeistret for dem som måler og veier amygdala og hippocampus og andre deler av hjernen. Disse delen av hjernen har stor betydning for emosjoner og emosjonelt betinget atferd. . Amygdala spiller rolle for læring og hukommelse av hvoran visse stimuli farges emosjonelt. Bedømme ansiktsuttrykk, følelsesmessig oppfattelse av tonefall og innhold i budskap. Stor betydning for sosial tilpasning. Registrerer også fryktfremkallende stimuli og hvilken sammenheng de opptrer i.   Det limb.system som helhet, behandler store informasjonsmengder. Læring og hukommelse Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Positiv og negativ påvirkning Omsorg, trygghet. Normal aktivitet, stimulering. Trening. (”Caregiving”) NEGATIV Mangel på stimulering. Årsaker ”Naturlig” henfall pga lite bruk Neglisjert barn. Passiv omsorgsvikt (også alvorlig langvarig postnatal depresjon) Toksisk effekt, cortisol trolig viktig faktor. Årsak: Betydelig stress over tid, som ved overgrep/mishandling. (”Scaregiving”) Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

PET-scan av normal hjerne og hjernen til deprivert barn Og vi har her et bilde på antakelig total mangel på kontaktetablering (og vel mulig annen skade) fra barn i rumensk barnehjem. Det var funnene hos disse barna som for alvor satte fart i oppmerksomheten rundt den forskningen jeg nettopp har nevnt. Bildet til v. viser en normal hjerne, til høyre sterkt redusert aktivitet, særlig i områder som har med emosjoner å gjøre. UCLA Center for Healthier Children, Families & Communities Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

2. Fysiologiske responssystemer Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

3. Påvirkning av genenes uttrykk - Epigenetikk Tage Thorstensen i GENialt 2/2010 Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Preging. Eks: Impulskontroll Selv lav-intensivt stress kan aktivere skremmende og smertefulle emosjonelle minner fra tidlig barndom og gi intens frykt/frys- eller aggressiv respons. (”fra objektrelasjon til objektreaksjon”) Klinikk >> Våre forfedre ble tidlig eksponert for stress bidro til å tilpasse nevral utvikling til overlevelse i en farlig verden. Fight or flight – respons. Reagere aggressivt på trusler uten nøling. Nå gir adekvat omsorg og fravær av intenst tidlig stress vår hjerne mulighet til å utvikles til å bli mindre aggressiv, mer emosjonelt stabil, sosial, empatisk og integrert. Et sosialt sinnelag tillater også å danne mer komplekse mellommenneskelige strukturer og realisere kreativt potensiale. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Sårbare faser – Preging! Hovedregelen er større sårbarhet for risikofaktorer jo yngre barnet er. Logisk: Sterkest vekst  mest mottakelig for inntrykk og læring, men også mest sårbar v/risiko Helse og utvikling påvirkes også senere, men.. I lys av det både hjerneforskningen og studier av livsstilsykdommenes opphav har fortalt oss vil jeg peke på SÅRBARHET som et felles stikkord, selv om mekanismene er vidt forkjellige. Hovedregelen er større sårbarhet for risikofaktorer jo yngre barnet er. Til dette med ”helt annen karakter enn risikofaktorer i senere aldre”: Her er det nok glidende overganger. 1. Ytre påvirkning i tidlige livsfaser ser ut til å være mer grunnleggende enn risikofaktorer i senere perioder. 2. Effektene kan komme til uttrykk etter latensperiode på flere år, ofte tiår. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Utfordring Å ta tak i opprinnelige årsaker i tidlige livsfaser kan gi større effekt enn forsøk på å modifisere helserelatert atferd eller yte mer helsehjelp for å reparere når problemene har manifestert seg. Shonkoff, JAMA 2009 Forebygging av sykdom og fremme av helse begynner i tidlige livsfaser, men må sannsynligvis fortsette utover i livsløpet Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Sammenheng psykiske lidelser- somatisk helse På den ene side: God eller dårlig mental helse, sosiale ferdigheter, trygghet og forutsigbarhet, god selvoppfatning, har betydning for risiko-, og for hvordan man takler belastningene ved somatisk sykdom. På den annen: Somatisk sykdom utgjør også påkjenninger mentalt, med alt fra moderate til alvorlige psykiske vansker som følge. Jeg har altså berørt både psykisk og fysisk helse og kan ikke la være å peke på den viktige sammenhengen mellom dem, bl.a. i form av gjensidig utløsende eller forsterkende effekter. –Dermed bare nevnt. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Legeforeningens statusrapport 2010 http://www.legeforeningen.no/id/162378.0 Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Tilbake til tidlig identifisering: Hvor er disse barna? I kommunen: ”Fjordnes”- 7000 innb, 300 barn 0-3 år 15 barn med moderate til store- og 30 til med ”mindre” vansker Innom- helsestasjon, fastlege barnehage. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Tidlig identifikasjon Mulige årsaker til ”bekymring for utviklingen” Hjerneskade eller –dysfunksjon som gir mental retardasjon, ulike former for motorisk utviklingsforstyrrelse eller annet Begynnende lærevansker Språkvansker Ulike former for omsorgssvikt/overgrep (nå el. tidl.) Modningsmessig forsinkelse innenfor normalområdet. Temperament, reguleringsvansker Nedsatt syn/hørsel Sykdom Svakhet ved evt test (falsk positivt resultat) Mor som ruser seg i svangerskapet Der barnet i magen vekker aggressive følelser/aversjon (ofte egne smertefulle erfaringer). Mangler forestillinger om fosteret som menneske med personlige særpreg. Post natal depresjon Psykisk sykdom hos foreldrene Umodne foreldre, ute av stand til å se – og dekke barnets behov fremfor egne. Uten evne til å bære egen smerte og aggresjon uten å måtte avreagere på barnet. Vold og usikkerhet, impulsdrevne foreldre Vansker med å engasjere seg i positivt samspill med barnet Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Screening Universell : Screening av alle barnefamilier på bestemte alderstrinn. Selektiv : I spesielle grupper (ved kjente risikoforhold ut fra sosioøkonomiske bakgrunnsfaktorer, foreldres helse osv). Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet (2003): Ikke grunnlag for universell screening på psykiske problemer hos barn Flatø-utvalget – NOU 22:2009 (Bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge): Et standardisert, nasjonalt kartleggingsverktøy for sosial, emosjonell og adferdsmessige utvikling. Universell screening 1-, 3-, 7- og 12-årsalder. - Uten å tilføre ekstra ressurser Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Et eksempel – Generell utvikling ASQ: sens. 75, spes. 86. Hvis ”utviklingsvansker”= 5% ”Syk” ”Frisk” + ~37 133 170 - ~13 817 830 50 950 1000 Forutsigbarhet: 22%: 133 av 1000 er ”Falsk pos” Norge: 7 300 (ca. 55 000 fødsler/år) Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Eksempel – Autisme (M-CHAT) 4800 screenet, 466 pos. (ca 10%) 21 fikk ASD-diagnose, dvs Sjansen for ASD ved pos. test: 4.3% Bare 4 av de 21 var fanget opp v/rutineus (+ 4 som ikke hadde ASD) (Robins 2008) Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Vet vi hva vi setter i gang? Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Må regnes inn: Vi må ha strategi for å Forklare pos. funn for foreldrene Foreta begrenset utredning lokalt Evt. henvise spesialist ”Bortforklare” funnet der det ikke bekreftes ved videre undersøkelse Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Kontinuitet i utviklingen – ”naturlig forløp”. Et grunnleggende spørsmål når det gjelder utviklingsvurdering: Naturlig forløp, dvs stabiliteten av patologiske funn over tid. Hvor mange med positivt utslag på en test ”vokser dette av seg”? Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

GOD START Sped- og småbarnsalderens vansker - hjelpeapparatets funksjon I Sped- og småbarnsalderens vansker Kartlegging av forekomst, typer vansker, forløp Hvordan beveger barn/familier seg ut og inn av ”problemgruppen”? II Hvordan er tilbudet tilpasset for å møte disse? Hvordan identifiseres problemer av hjelpeapparatet? -Introduksjon av standardiserte kartl-verktøy v/behov. Hvor mange av familiene som selv definerer et problem har kontakt med hjelpeapparatet, og i tilfelle hvilke(n) instans(er)? Hva skjer i eventuell videre utredning og behandling? Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

GOD START Sped- og småbarnsalderens vansker - hjelpeapparatets funksjon Studie av ett årskull barn i 8 helsestasjoner i kommuner dekket av BUP-Molde (ca 450 barn født pr år) Spørreskjema til alle familiene ved 7 aktuelle aldre mellom 0 og 3 år. Beskrivelse av problemer som registreres ved h-stasjonen, hvilken hjelp som ytes og samarbeid/ henvisningsmønster Nærmere oppfølging av de barna som henvises til BUA, utredning/behandling Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

VANSKER Spørreskjema # (Kontakt med h.tj.) Barnet: 9.8 % # (1 av 3) Somatisk, Motorisk utvikling, Sos-Em utvikl., Reguleringsvansker Foreldrene Mestring som forelder: 4.8% # (1 av 4) Depr: 9.8 # (1 av 4) Sosialt nettverk # (1 av 5) Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Samlede vansker identifisert Sp-skj. Totalt 17 Moderate til alvorlige 5.3 Helsest 8.6 3.1 Ikke så uvanlige tall Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Eksempel – Autisme (M-CHAT) 4800 screenet, 466 pos. (ca 10%) 21 fikk ASD-diagnose, dvs Sjansen for ASD ved pos. test: 4.3% Bare 4 av de 21 var fanget opp v/rutineus (+ 4 som ikke hadde ASD) (Robins 2008) Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Risikoen for sign. problem er større Ved bekymring Risikoen for sign. problem er større Etiske betenkeligheter ved bruk av screening-instrument er betydelig mindre Foreldrene er selv motivert Ved funn: ”Dytter” ikke på dem resultatet på samme måte. Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Aktuelle kartleggingsverktøy Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) Ages & Stages Questionnaire (ASQ) ASQ:SE (Social emotional) Infant and Toddlers Symptoms Checklist ITSC Parenting Stress Index Short Form (PSI/SF) Checklist for Autism in Toddlers (CHAT/M-CHAT) Alarme Distress Bébé (ADBB) Metoder for vurdering av samspill Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Standardiserte prosedyrer: Fordeler og ulemper Pluss: Bedre dokumentasjon ”Tvinges til å ta stilling” Høyere presisjonsnivå på henvisninger? Tidligere identifisering og tiltak? Minus: Ikke tid Uvant? Upersonlig? – Kan virke skjemamessig Blir foreldre provosert av spørsmålene? Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Helseovervåkning (Surveillance) Følge barnet med regelmessige kontakter over tid. Samtale og informasjon Målrettede undersøkelser Screeningundersøkelser Kjennskap til lokalmiljøet med risiko- og helsefremmende faktorer Nøkkel: Ta utgangspunkt i foreldrenes beskrivelse av vanskene. Når nødvendig: i egen bekymring Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Målrettet undersøkelse Forberede: Samle inn og vurdere tilgjengelige bakgrunnsopplysninger (Evt. sende spørreskjema til foreldrene på forhånd). Spørre, f.eks: ”Er du bekymret for barnets utvikling” e.l. Supplere og evaluere disse ved samtale med foreldrene, lytte til de bekymringer og ønsker de legger fram. Undersøke videre, ut fra det som fremkommer i pkt. 1 og 2. Individuell undersøkelse ut fra opplysninger om den enkeltes bakgrunn, omgivelser, utvikling, og tidligere og nåværende helsetilstand. (Også på grunnlag av screening-resultat). Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Alternativ til sp-skjema: Informasjon – Hva forvente av barnet? Folkehelseinstituttet. Publikasjon@fhi.no Brosjyre fra folkehelseinstituttet: Folkehelseinstituttet. Publikasjon@fhi.no Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

Omsorgssvikt?? Kontaktetablering med foreldrene på ”bekymringsstadiet” Samarbeid med foreldrene i us-fasen Etablere kontakt med barnet Observasjon av barn og foreldre sammen Bruk av nettverksmøter i undersøkelses-fasen K. Killen: Sveket Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011

SkoleHT før Frode Heian, BUP Molde. 22. mars 2011