Utfordringsbildet i morgendagens helsetjeneste; kunnskap, ansvar og kvalitet gjennom teamarbeid og oppgavedeling Johan Fredrik Skomsvoll Medisinsk faglig rådgiver dr.med. Fagdirektør stab St. Olavs Hospital HF Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Disposisjon Nasjonale føringer Fremtidige utfordringer Oppgavedeling Forskning og fagutvikling -kunnskap Ansvar, ledelse og teamarbeid Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Nasjonale føringer (HOD/HDIR) Stortingsmelding nr 10 God kvalitet – trygge helsetjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjenesten Oppgavedeling i spesialisthelsetjenesten (HDIR) Stortingsmelding nr 13 Utdanning for velferd. Samspill i praksis Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Helsetjenesten mot 2030 1. Befolkningens sammensetning og behov endres 2.Tydeligere krav til dokumentert kvalitet 3.Ansatte i helsetjenesten blir en knapphetsfaktor 4.En ledelse som klarer å utvikle gode omstillingskulturer 5.Spesialisthelsetjenesten får trangere budsjetter, økonomisk vekst bremses Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Helsetjenesten mot år 2030 Antall mennesker på 80 år og over øker med vel 50 %, dvs. med ca. 2 % per år. Endringen i sykdomspanoramaet Store sykdomsgrupper dominerer i høy alder og vil øke med 40-60% frem til 2030 Eks: betydelig økning i forekomst av kreft og lårhalsbrudd En økning i sykehusinnleggelser og pleiebehovet Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Fremtidige utfordringer Økte krav til pasientsikkerhet og god kvalitet – behovet for trygge tjenester Kunnskapsbasert praksis Ny teknologi (eks robotkirurgi) Dreining i retning av større andel dagkirurgi Bedre monitoreringsmuligheter og bedre behandlingsmuligheter Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Fremtidige utfordringer Færre kirurger i forhold til behovet Færre helsepersonell med operasjonssykepleierkompetanse i forhold til behovet Rekruttere og beholde - kompetanseutvikling Økte krav til standardisering Økt behov for oppgavedeling Økt behov for ledelse av team Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet § 5 Bruk av medhjelpere § 6 Ressursbruk Helsepersonelloven åpner for å fordele oppgaver på tvers av profesjonsgrenser under forutsetning av at forsvarlighet, kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt Oppgavene skal løses på en mest mulig hensiktsmessig måte og ressursbesparende Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

§4 – kjernekravet i loven Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner *), arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. *) Kvalifikasjoner? – Formalkompetanse eller realkompetanse? Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Forsvarlig virksomhet Kompetanse, erfaring, trening, sjekklister og intern kontroll Forsvarlig virksomhet God praksis Uforsvarlig virksomhet Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Oppgavedeling - hvorfor og hvordan ? Kapasitet og ressurser Bedre arbeidsflyt og reduserte ventetider Økt pasienttilfredshet Større jobbtilfredshet Horisontal oppgavedeling Vertikal oppgavedeling Bruk av annet helsepersonell på operasjonsstuen Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Mangel på operasjonssykepleiere – hvordan løse utfordringen ? rekrutteringstiltak Oppgaveglidning Kompetansebygging Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Effekter av oppgavedeling Kunnskapssenteret nr 12 -2013 Gjennomgang av systematiske oversikter (N=4) og randomiserte kontrollerte forsøk (N=5) Endoskopi : Ikke store forskjeller i utfallsvariabler og livskvalitet for pasientene mellom endoskopi utført av lege eller sykepleier Astma, bronkiektasier, revmatoid artritt og kreft – ikke store forskjeller i utfallsvariabler når pasient ble fulgt opp av lege eller sykepleier/fysioterapeut på poliklinikk - eller dokumentasjonen gir ikke grunnlag for å avgjøre om det kan være viktige forskjeller Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Kompetansebegrepet Kompetanse = helheten av kunnskaper, ferdigheter og evner som gjør en person i stand til å fylle konkrete funksjoner og utføre tilhørende oppgaver i tråd med definerte krav og mål (St.meld 13 Utdanning for velferd) Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

En differensiert kompetanseprofil for å sikre kvalitet på tjenestene Bredde - –Sykepleiere må kjenne flere pasientmålgrupper og deres forløp –kunnskap om andre profesjoners funksjonsområder –systemforståelse Dybde – –Formell spesialisering/akademisering Klinisk lederskap - –Sikre at den samlede kompetanse utnyttes best mulig Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Høye ambisjoner Overordnet strategi ved St. Olavs Hospital (2009): –Minst 75 % av overlegene og psykologspesialistene i hver klinikk og minst 5 % av de høgskoleutdannede innen helsefagene ha doktorgradskompetanse. –Minst 20 prosent av ansatte med helsefaglig høyskoleutdanning skal ha en vitenskapelig mastergrad innen 2020 •Rapport om Integrert universitetssykehus St. Olav/NTNU (2010): –Ved utlysning og tilsetting av ledere på klinikk- og avdelingsnivå vektlegges forskningskompetanse (ph.d) og dokumentert aktiv forskning. Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study Methods: For this observational study, we obtained discharge data for 422 730 patients aged 50 years or older who underwent common surgeries in 300 hospitals in nine European countries. Surveys of 26 516 nurses practising in study hospitals were used to measure nurse staffing and nurse education. Aiken LH et al.Lancet, volume 383, 1824 - 1830, 24 May 2014 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Results An increase in a nurses' workload by one patient increased the likelihood of an inpatient dying within 30 days of admission by 7% (odds ratio 1·068, 95% CI 1·031—1·106), and every 10% increase in bachelor's degree nurses was associated with a decrease in this likelihood by 7% (0·929, 0·886—0·973). These associations imply that patients in hospitals in which 60% of nurses had bachelor's degrees and nurses cared for an average of six patients would have almost 30% lower mortality than patients in hospitals in which only 30% of nurses had bachelor's degrees and nurses cared for an average of eight patients. Aiken LH et al Lancet, volume 383, 1824 - 1830, 24 May 2014 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study Interpretation: Nurse staffing cuts to save money might adversely affect patient outcomes. An increased emphasis on bachelor's education for nurses could reduce preventable hospital deaths. Aiken LH et al. Lancet, volume 383, 1824 - 1830, 24 May 2014 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Evidence based medicine Best practice hviler på evidence based medicine Kunnskapsbasert praksis Grunnlag for standardiserte pasientforløp og standardiserte prosedyrer Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Det integrerte universitetssykehus Ikke bare et stort sykehus, men universitetssykehus for Helse Midt-Norge Faglig motor i Helse Midt Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Standardiserte pasientforløp God arbeidskultur Standardiserte pasientforløp Ledes Kompetanse Infrastruktur Forskning Utdannelse Kvalitet Pasientsikkerhet God økonomiutnyttelse Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Utvikling, implementering og monitorering av de standardiserte pasientforløpene Klinisk forskning Nasjonale retningslinjer Standardiserte pasientforløp Implementering i klinisk praksis Fortløpende oppfølging/monitorering av klinisk praksis Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Standardiserte pasientforløp Kreftforløp og andre pasientforløp Diagnostikk og behandling Flaskehalser fjernes Forløpstider Multidisiplinære team med forløpsansvarlig som leder Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Fast-track Kunnskapsgrunnlaget Forløpstenkning Standardisering Logistikk Tverrfaglig team Prosjekt Ledelse Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Prosjekter St. Olavs Hospital HF Standardisering av poliklinisk håndtering , utredning på dagpost, innleggelse og operasjon Oppgavedeling Effektive standardiserte pasientforløp God logistikk - inkludert operasjonsstuelogistikken Trygg kirurgi INNFRI – prosjekt sykehushygiene Elektronisk operasjonssykepleiedokumentasjon Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Kvaliteten er vårt resultat Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Utilsiktede hendelser Vincent, BMJ 200 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Utilstrekkelig trening Latente feil Produksjons- press Endring av ansvar Risiko Utilstrekkelig trening Kompleks oppgave Forstyrrelser Organisasjon Profesjon Team Skade Individ Forsvarssystemer Betydningen av kultur: Bare kultur kan omfatte alle delene av systemet. Bare kultur kan utøve varig og konsistent innflytelse – på godt og vondt (James Reason) Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Stortingsmelding nr 10 Kvalitetsforbedring i tjenesten kap 6 Pasientsikkerhetskampanjen har utarbeidet tiltakspakke for trygg kirurgi, med særskilt oppmerksomhet mot postoperative sårinfeksjoner. Kirurgisk behandling redder liv og opprettholder funksjon og livskvalitet for pasienter. Postoperative sårinfeksjoner er én av de tre vanligste, helsetjenesteervervete infeksjonene. Målet i kampanjen er at alle kirurgiske enheter skal innføre tiltak for trygg kirurgi og postoperative sårinfeksjoner Det er et mål at sjekklisten for trygg kirurgi, utarbeidet av Verdens helseorganisasjon, skal benyttes ved alle relevante operasjoner slik at det blir færre infeksjoner. Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Sjekklisten for trygg kirurgi Sjekklisten er et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i forbindelse med kirurgiske inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Hva er viktig for pasienten (OVERblikk) Å bli godt motatt og føle seg trygg i et milhø med fokus på pasientsikkerhet Å motta trygg kirurgi ved bruk av sjekkliste Å beholde kjernetemepratur over 36 grader Å unngå skader på hud, nerver og muskler under narkose Å unngå postoperative sårinfeksjoner Å få et så effektivt og kortvarig inngrep som mulig Å få kunnskapsbasert og oppdatert operasjonssykepleie Å ha et kirurgisk team som fungerer optimalt - der alle tar sitt ansvar og utfyller med sin kompetanse Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Dagens Medisin Haukeland hadde et prosjekt på Kvinneklinikken, der de ønsket å forebygge uønskede hendelser, komplikasjoner og infeksjoner. Etter å ha innført sjekklisten sank infeksjonsinsidensen med 70 prosent. I 2010 var infeksjonsinsidensen 13,1 prosent, mens den i 2011 var 3,9 prosent. ”Dette er ikke et forskningsprosjekt. Men likevel viser det helt klart at det er mulig å gjøre endringer som er til pasientens beste. Det er også vanskelig å si sikkert om det var selve sjekklisten, eller tiltakene rundt innføringen av dem, som ga dette gode resultatet, sier Arvid Steinar Haugen ” Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Ansvarsbegrepet, ledelse og teamarbeid Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Operasjonssykepleieres myndighetsområde og funksjonsansvar (NSFLOS landsgruppe) Terapeutisk ansvar: forebyggende funksjon, behandlende funksjon, lindrende funksjon, rehabiliterende funksjon Pedagogisk ansvar Administrativt ansvar Fagutvikling og forskningsansvar Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Koordineringen i operasjonsforløpet Unni Igesund, mastergrad helsefag UNN, 2013 ”Min studie viser at når den erfarne operasjonssykepleieren koordinerer, leder hun arbeidet inne på operasjonsstua. Det tolkes som en situasjonsorientert og situasjonsbestemt ledelse, hvor hun svarer på situasjonen med bakgrunn i sin oversikt og forståelse. Dette skjer naturlig, uten at den erfarne operasjons-sykepleieren selv oppfatter det som ledelse av operasjonen. Hun drives av pasientens behov for sikkerhet. Mine deltakere sier ikke at de leder på operasjonsstua. ” ”Denne ledelsen kan klargjøres slik at ansvarsfordelingen på operasjonsstua blir tydeligere. Dette vil komme pasientene og operasjonsteamet til gode. De erfarne operasjonssykepleiernes innsikt i ledelse inne på stua under operasjonen bør løftes frem, verdsettes og tas hensyn til. ” Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Teamarbeid Feil i koordinering og kommunikasjon mellom teammedlemmene har ført til høyere dødelighetsrate blant pasienter, lengre sykehusopphold, mer postoperativ smerte og lavere funksjonsnivå blant pasientene. I de tilfellene hvor sykepleiere oppgir et positivt samarbeid mellom sykepleiere og kirurger er pasientutfallet bedre. Dette viser hvor viktig det er å ha fokus på tverrfaglig samarbeid og god kommunikasjon for å ivareta pasientsikkerheten. Mills P, Neily P & Dunn E. Teamwork and Communication in Surgical Teams: Implications for Patient Safety. J Am Coll Surg 2007. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2007.06.281. Carney B, West P & Neily J. Differences in Nurse and Surgeon Perceptions of Teamwork: Implications for use of a Briefing Checklist in the OR. AORN J 2010; 91: 722–729. Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Surgical team behaviours and patient outcomes Mazzocco K et al. American Journal of Surgery 2009 The predicted relationship between Behavioral Marker Risk Index and postoperative complications and death Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

(Akutt)medisin er teamarbeid Akutte situasjoner er krevende fordi vi ikke opplever dem så ofte Det er i den første fasen at mange feil skjer Godt øvede team er en nøkkelfaktor for et godt resultat Nesten alle akutte situasjoner krever at man kan jobbe i team, men vi øver likevel sjelden i team, særlig på tvers av fag Kan man lære av å håndtere kritiske situasjoner i en simulert øvelse? Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

“CRM: Crew Resource Management” Ha overblikk og situasjonsforståelse Prioritere oppgavene planmessig Fordele oppgavene Ledelse og team-koordinering God og sikker kommunikasjon Mobilisering av tilgjengelige ressurser Overvåkning og kryssjekking med bruk av tilgjengelige data Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Pedagogiske hovedprinsipper Tverrfaglige øvelser lokalt i egne omgivelser, med kjente medarbeidere, utstyr og prosedyrer Strukturert gjennomgang med fokus på samarbeid, ledelse og kommunikasjon Fokus på teamprestasjonene, ikke på den enkelte To øvelser, slik at man kan få til forbedring Stimulere til samarbeid mellom sykehus / fagmiljø Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Excellence in perioperative management: establishing a culture for safety (Steelman V) Team- STEPPS (team strategy and tools to enhance performance and patient safety) Uønskete hendelser: 82% manglende lederskap, 68% kommunikasjonssvikt og 67% human factors Sikkerhetskulturen Treningsprogram og arbeid med prinsipper for teamarbeid Implementering og etterlevelse Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Ferguson SL. Medsurg Nursing 2008 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Team training can improve operating room (OR) performance Amour Forse R et al. Surgery 2011 PACU = postanestesi care unit team Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Trening i medisinsk simulator ved St. Olavs Hospital HF I løpet av de siste årene er det bygd opp både teknisk og pedagogisk kompetanse for å drive medisinsk simulering. Instruktørene er leger og sykepleiere med spesialitet innen anestesi, intensivmedisin og pediatri. De har alle fasilitatorutdanning innen medisinsk simulering av europeisk standard. Ved hjelp av en avansert datastyrt dukke gjenskapes scenarioer fra klinisk virksomhet. Øvelsen gjøres så realistisk som mulig for å øke overføringsverdien til praksis og det gjøres videoopptak under treningen. Etter hver trening gjennomføres en gjennomgang i etterkant. Simulering er spesielt velegnet til å trene på kommunikasjon og samhandling i akutte situasjoner. Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF ”operasjonssykepleiere opplever minst støtte” Sykepleien 2013, Ann- Cathrin Linqvist Leonardsen N=138/2480 (55.6%) svarprosent Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Konklusjon Operasjonssykepleierne har følelsen av å arbeide i team, men er den gruppen som i minst grad opplever støtte og respekt. De er også den gruppen som mener samarbeidet fungerer dårligst. Ann- Cathrin Linqvist Leonardsen, sykepleien 2013 Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Et helsefremmende arbeidsmiljø i operasjonsavdelingen – fra operasjonssykepleiernes perspektiv En kvalitativ studie Kjernekategorien belyser et samarbeid i operasjonsteamet basert på støtte, gjensidig respekt, tillit, klar kommunikasjon og koordinering samt et tydelig pasientfokus. Vilkår for et slikt samarbeid er mulighet for medvirkning, fokus på operasjonssykepleiefaget og forutsigbarhet gjennom god planlegging og koordinering. Konsekvensene av et godt samarbeid er økt jobbtilfredshet med effektivitet i arbeidet, opplevelse av å gjøre noe av betydning for andre og samhørighet med kolleger. Vivi- Ann Sandersen, MPH 2010, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Et helsefremmende arbeidsmiljø i operasjonsavdelingen Konklusjon: Et positivt interprofesjonelt samarbeid slik operasjonssykepleierne opplever det, kan bidra til et helsefremmende arbeidsmiljø med positiv effekt på jobbtilfredshet ved god kontroll over kravene i arbeidet, noe som gir økt pasientsikkerhet. Vivi- Ann Sandersen, MPH 2010, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Hvordan kan vi sammen bli bedre ? Hvordan kan vi spille hverandre gode ? Klar ledelse Klare kjøreregler/handlingsregler Klar oppgavefordeling Implementeringsprosess Etterlevelse Samholdskultur Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF

Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF Spill på samme lag ! Johan F Skomsvoll Sentral stab St. Olavs Hospital HF