KPU – STHF Sakspresentasjon

Saksliste 29/2014Godkjenning av referat og saksliste 30/2014Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 31/2014Sak fra radiologi ved seksjonsleder Fredrik Paulsen 32/2014 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ved kvalitetsrådgiver Heidi Kristin Knarrum 33/2014 Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse. Rapport fra Statens helsetilsyn ved rådgiver/jurist Helle Devik Haugseter 34/2014Eventuelt

29/2014 Godkjenning av referat og saksliste

30/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)

31/2014 Sak fra radiologi ved seksjonsleder Fredrik Paulsen.

Avvik 28744

Problemstilling CT/SPECT –Dobbelmodalitet (nukleærmedisin + CT) –RIS behandler disse separat –Dataregistrering grunnlag for arbeidsflyt Ca-score Attenuasjonskorreksjon Registrert forskjellig Ikke alle har dukket opp i radiologens arbeidsliste (CT)

Konsekvens Ikke alle CT-serier vurdert Ca 380 undersøkelser uten beskrivelse i 2013! Oppdaget av radiolog – M f.44 med lungefunn på CT Thorax/Abdomen fra 5/ CT/SPECT tatt 13/6-13 Avvik registrert av radiolog 10/12-13 Funn fulgt opp av lungelege Pasient døde 13/12-13 av nyresvikt/infeksjon

Tiltak Rutine endret umiddelbart. Kontrollrutine innført. Forbedret arbeidsliste i PACS Alle mulige tilfeller kartlagt Radiologer gjennomgår alle (ekstraarbeid) Avviksmelder evt. mulige avvik (pasientskader). Status: Ca halvparten gjennomgått – ingen nye alvorlige tilfeller funnet

Læring Bedre vurdere metodeendringer før implementering i produksjon Presentere hendelse i seksjonen

32/2014 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen ved kvalitetsrådgiver Heidi Kristin Knarrum

Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen gjennomført ved Sykehuset Telemark HF 24.februar -23. (10) mars 2014 Et av flere tiltak i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet ”I trygge hender”

Forskning viser at … − Pasientsikkerhetskulturen varierer betydelig mellom behandlingsenheter − Ansatte har ofte bedre kjennskap til den faktiske pasientsikkerheten enn sine nærmeste overordnede

Hvorfor måle pasientsikkerhetskultur –Gir pålitelig informasjon om hvordan ansatte opplever at pasientenes sikkerhet ivaretas der de arbeider –Gir toppledere et riktigere bilde av pasientsikkerheten i de ulike avdelingene –Resultatene kan veilede målrettede intervensjoner for å bedre kulturen og styrke pasientsikkerheten 14

Svarprosent 2012Svarprosent 2014 Sykehuset Telemark 68 %70 % Kirurgisk klinikk 70 %75 % Medisinsk klinikk 67 %74 % Barne og ungdomsklinikken 77 %84 % Klinikk Notodden/Rjukan 62 %57 % Medisinsk serviceklinikk 76 %77 % Psykiatrisk klinikk 62 %58 % Prehospital klinikk 78 %73 % Serviceklinikken 71 %100 %

Hvordan følge opp undersøkelsen ? Ledergruppesak 023/14 (Beslutningssak) STHFs totalrapport 2014 for pasientsikkerhetskulturundersøkelsen fra Sykehuspartner oversendt klinikksjefer og direktør 3/4. Klinikkrapporter og alle undernivåer blir sendt klinikksjefer (kopi til direktør) 8/4 for videre distribusjon til egne enheter 19

Ledere ser til at det blir gjennomført tilbakemelding (enheten sitt resultat på undersøkelse) til medarbeiderne Hver enkelt behandlingsenhet skal gjennomføre en tverrfaglig drøfting av resultatene for å finne frem til forbedringsområder og tiltak. (2 forbedringsområder og ett bevaringsområde) frist 1. juni 2014 Lederne inkluderer tiltaksplanene i oppfølgingsplanverket til MU, HMS handlingsplanen, under temainndeling pasientsikkerhetskultur

Hvordan forankre og sikre oppfølging Styret informert om gjennomført undersøkelse 26.3 KPU 29. april AMU 6.mai Brukerutvalget 8. mai Pasientsikkerhetsvisitter(resultater av undersøkelsen blir med i vurderingen av utvelgelse av enheter Internrevisjon 2014, (under tema pasientsikkerhetsprogrammet) KPU: 30 Sept. hvordan fulgt opp i klinikkene?

Intern / ekstern publisering Resultatrapportene publiseres på Pulsen 2-3 uker etter lederne har fått rapportene Resultat publiseres på Internett, (klinikknivå)( i samme form som 2012?) Premiering til 2 enheter som har hatt svarprosent på 80 %: 1891-plastenhet (legegruppe), 7453 TIP

Innrapportering av resultater og oppfølging av undersøkelsen HSØ/ Kunnskapspsenteret Frist for innrapportering: 1 september HSØ Måling av pasientsikkerhetskultur videreføres i det 5 årige nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

33/2014 Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse. Rapport fra Statens helsetilsyn ved rådgiver/jurist Helle Devik Haugseter

34/2014 Eventuelt