Atrieflimmer og behandling med nye antikoagulantia Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling

Forekomst Mest vanlige hjerterytmeforstyrrelse (1-2 %) > 70 000 med atrieflimmer i Norge Økende hyppighet Hyppigere hos menn enn hos kvinner

Hyppighet av atrieflimmer

Er atrieflimmer farlig? Aldersjustert mortalitet er doblet Embolier: - Slagrisiko økt x 6 - 15-30 % av pasienter med hjerneinfarkt har atrieflimmer Hjertesvikt (pga. rask hjerteaksjon; > 120 slag/min) Ved adekvat frekvenskontroll og antitrombotisk behandling er risikoen ved å ha atrieflimmer betydelig lavere

Risiko for hjerneinfarkt ved paroxysmal vs. permanent atrieflimmer Overlevelse fri for hjerneslag Ujustert Multivariat-justert Friberg L et al. Eur Heart J 2010

Hva er atrieflimmer?

Kardioemboliske hjerneinfarkt

Hva bør man velge: Antikoagulasjon eller blodplatehemming? Warfarin ASA Hart RG et al. Ann Intern Med. 1999

Blodårer med høyt trykk - Arterier Blodårer med lavt trykk - Vener Venstre atrium (lavt trykk)

Effekt av warfarin vs. ASA på hyppighet av hjerneslag Risikogrupper Andel som får hjerneslag pr. år (%) Ubehandlet ASA Warfarin Meget høy risiko 12-15 10-12 4-5 Høy risiko 6-8 4-6 2-3 Moderat risiko 3-5 2-4 1-2 Lav risiko 1-2 1 0,5

Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer (retningslinjer fra AHA/ACC/ESC 2006) CHADS2

Risikoklassifisering ut i fra CHADS2-score Fang et al. J Am Coll Cardiol. 2008

Antitrombotisk behandling ved atrieflimmer (retningslinjer fra ESC 2010) CHA2DS2-VASc

CHA2DS2‐VASc Score Congestive heart failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age ≥ 75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (prior MI, PAD, or aortic plaque) 1 Age 65‐74 years 1 Sex category (female) 1 Lip GYH et al. Chest 2010

Anbefalt antitrombotisk behandling ut i fra CHA2DS2-VASc-score (retningslinjer fra ESC 2010 og 2012) CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (%/year) 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 9 14 15.2 0: ASA eller ingen antitrombotisk behandling (foretrukket) 1: ASA eller antikoagulasjon (foretrukket) > 2: Antikoagulasjon

Beregning av blødningsrisiko – HAS BLED > 160 mmHg systolisk Kreatinin > 200mol/l Bilirubin > 2 x øvre ref. gr. ASAT/ALAT/ALP > 3 x øvre ref. gr. < 60 % av tiden i terapeutisk omr. Platehemmere, NSAID Pisters R et al. Chest 2010

Risiko for blødning innen 1 år hos pasienter med atrieflimmer

Atrieflimmer og falltendens Et flertall av leger mente at falltendens var kontraindikasjon mot antikoagulasjon Det er beregnet at eldre må falle > 300 ganger per år før risiko for blødning er større enn den protektive antitrombotiske effekten av antikoagulasjon Arch Intern Med. 1999 og 2003

Warfarin vs. ASA hos pasienter > 75 år (BAFTA-studien) (Hjerneslag, hjerneblødning, klinisk signifikant arteriell embolisme) Lancet 2007

Hvor stor er blødningsrisikoen ved antikoagulasjon hos eldre > 85 år? Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (competing-risk regresjonsanalyse) Risikofaktorer assosiert med blødningsepisoder (univariatanalyse) Incidence Rate Ratio 95% CI P Incidence Rate Ratio 95% CI P Poli et al. Circulation 2011

Mortalitet og hjerneslagsrisiko relatert til INR-nivå Odén and Fahlén. BMJ 2002 Hylek et al. N Engl J Med 1996

Betydning av å ha INR i terapeutisk område Effekt på hjerneslag Conolly et al. Circulation 2008

Nye orale antikoagulantia (NOAK) - Direkte trombinhemmer: Dabigatran (Pradaxa®) - Faktor Xa-hemmere: Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®)

Trombocytt aktivering Koagulasjons- prosessen Trombocytt aggregasjon Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA2 Koagulasjons- prosessen TROMBE Fibrinogen Fibrin Trombocytt aggregasjon ASA Dabigatran AT Faktor Xa Rivaroxaban Apixaban Warfarin

RE-LY Slag + systemisk emboli

ROCKET AF Slag + systemisk emboli

Slag + systemisk emboli ARISTOTLE Slag + systemisk emboli Alvorlig blødning

Hyppighet av hjerneslag og systemisk emboli i relasjon til quartiler av tid for INR i terapeutisk område Lowest quartile Second quartile Third quartile Top quartile Wallentin L, ESC, 2011

Nye antikoagulantia sammenlignet med warfarin Effect on outcome event Dabiga-tran 150 mg Dabiga-tran 110 mg Rivarox-aban Apixa-ban Noninferiority stroke √ Reduction hemorrhagic stroke Reduction ischemic stroke Reduction mortality (√) Reduction major bleeding Increase gastrointestinal bleeding Increase myocardial infarction Fewer treatment discontinuations Validation in a second randomized trial Connolly S et al NEJM 2009 & NEJM 2011; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011

Nye orale antikoagulantia ved atrieflimmer Dabigatran (Pradaxa®) 150 mg x 2 110 mg x 2: økt blødningsrisiko, > (75-) 80 år, nyresvikt (CrCl 30-50 ml/min), beh. med ASA eller verapamil - Elimineres hovedsakelig i uforandret form fra nyrene Rivaroxaban (Xarelto®) 20 mg x 1 15 mg x 1: økt blødningsrisiko og nyresvikt (CrCl 15-50 ml/min) - Ca 1/3 elimineres uforandret form fra nyrene Apixaban (Eliquis®) 5 mg x 2 2,5 mg x 2: økt blødningsrisiko, nyresvikt (CrCl 15-30 ml/min) og ved minst 2 av følgende: > 80 år, < 60 kg og kreatinin > 133 µmol/l - Ca 30 % elimineres uforandret form fra nyrene

Fordeler og ulemper ved warfarin og NOAK Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Lang erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Lite bivirkninger Antidot Billig Mindre hjerne- blødninger og alvorlige blødn. (110 mg) enn warfarin Ikke monitorering Mindre hjerne- blødninger enn warfarin Ikke monitorering Tas 1 gang daglig Mindre hjerne- blødninger og alvorlige blødn. enn warfarin Redusert mortalitet Ikke monitorering + - Avh. av INR- måling En del har svingende INR INR kan påvirkes av kosten Hyppigere blødn. enn NOAK Rel. liten erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Hyppige GI-bivirkn. Ikke antidot Tas 2 x daglig Kontraind. ved CrCl < 30 ml/min Interaksjon med Cordarone, Multaq og Isoptin Ikke legges i dosett Rel. liten erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Ikke antidot Interaksjon med Multaq Begrenset erfaring inkl. ved el-konv og ablasjon Ikke antidot Tas 2 x daglig

ESC- Retningslinjer 2012

Antikoagulasjonsbehandling etter RF-ablasjon Minimum 3-6 mndr. Behandling ut over dette avgjøres av CHA2DS2-VASc-score: Ved score ≥ 2 bør livslang antikoagulasjon sterkt vurderes

ESC- Retningslinjer 2012

Oppsummering Atrieflimmer er en hyppig sykdom, spesielt hos eldre, og fører hyppig til hospitalisering Atrieflimmer er en hyppig årsak til hjerneinfarkt Pasienter < 65 år uten andre risikofaktorer har lav hjerneinfarktrisiko og trenger ingen antitrombotisk behandling Pasienter > 65 år eller med andre risikofaktorer bør behandles med antikoagulasjon hvis det ikke er høy blødningsrisiko – sannsynligvis også langvarig etter konvertering til sinusrytme og etter RF-ablasjon Nye effektive antikoagulantia er kommet på markedet og er et alternativ til warfarin