Hypotermi hos operasjonspasienter Vivi-Ann Sandersen, fagutviklingssykepleier Akuttklinikken, Operasjonsavdelingen November 2012 Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Hva menes med hypotermi? Normotermi = 37 °C (Torossian 2008) / 36,5-37,7 °C (Young & Watson 2006) Karl Wunderlich 1886: 25000 pasienters axilletemp. 37 °C Støttes av moderne temperaturmåling rectalt Hypotermi = kjernetemperatur < 36 °C (Torossian 2008) / < 36,4 °C (Young & Watson 2006) Kroppens indre organer, nervesystem og store blodkar Mild hypotermi = kjernetemperatur 33/34-36 °C (Reynolds et al 2008, Kurz 2008, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Alvorlig hypotermi Alvorlig hypotermi = < 28 °C Spontan ventrikkelflimmer starter ved ca 25 °C Hjertestans oppstår ved ca 21 °C Mild hypotermi er det som er vanlig i forbindelse med kirurgi Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Normal temperaturregulering Temperaturen reguleres via feedbacksystem mellom perifert område og kjerneområde og styres hovedsakelig fra hypothalamus: ↓ kroppstemperatur; autonomiske og adferdsmessige reaksjoner → vasokonstriksjon og raske muskelkontraksjoner (skjelving) for å øke temperaturen ↑ kroppstemperatur → vasodilatasjon og svetting Perifer temperatur er normalt 2-4 °C lavere enn kjernetemperaturen (Torrosian 2008, Sessler 2998, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Hypotermi under anestesi Indre terskel for å utløse temperaturregulering i hypothalamus har normalt et spenn på ca. 0,2 °C Kjernetemperatur 37 °C +/- 0,2 °C → normal temperatur-regulering starter Ved generell og regional anestesi utvides denne indre terskelen til 2-4 °C Kjernetemperatur 37 °C +/- 2-4 °C før kroppens temperaturregulering igangsettes via hypothalamus Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Samtidig stimulerer anestesi til: Vasodilatasjon; slik at varme fra indre organer transporteres perifert Normal forskjell på 2-4 °C mellom kjernetemperatur og perifer temperatur (armer/ben) øker Kroppen kompenserer dette ”gapet” med å transportere enda mer varme til perifert område Paradoks: kjernetemperatur på 36 °C kan vise perifer temperatur 33-35 °C, mens kjernetemp. på 37 °C kan vise 31-35 °C – forsinket oppdagelse av fallende kjernetemperatur Dette gjelder generell anestesi, men også regional anestesi som spinal- og epiduralanestesi Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Hypotermi oppstår i tre faser: 1. time: Vasodilatasjon bidrar til reduksjon av kjernetemperaturen med 1 – 1,5 °C (Core-to-peripheral heat redistribution). 2.-3. time: Kjernetemperaturen faller da varmetapet er større enn varmeproduksjonen – ca. 90 % tapes via huden (stråling/strømming/ ledning) - fra sentrum mot periferi (Linear core temperature decline). 3.-5. time: kjernetemperaturen har sunket til 33-35 °C og legger seg på et platå her. Hypotalamus trigges nå til vasokonstriksjon og varme-produksjon og normal forskjell på perifer temperatur og kjernetemperatur på 2-4 °C gjenopprettes på dette nivå (Core temperature plateau). Ved regional anestesi kan hypotermi øke i fase 4, mens en kombinasjon av generell og regional anestesi gir størst grad av hypotermi, som i tillegg varer lenger. (NICE 2008, Kurz 2008, Torossian 2008, Sessler 2008, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Konsekvenser av mild hypotermi Økt forekomst av hjerteproblemer inkludert postoperativ ventrikulær tachycardi Økt kardiovaskulært stress hos yngre og ellers friske personer Økt blodtap peroperativt → økt transfusjonsbehov Økt viskositet i blodet og økt vaskulær motstand Økt risiko for postoperative infeksjoner: tredobling ved redusert kjernetemperatur på 1,9 °C Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Konsekvenser forts.: Økt dødelighet hos traumepasienter innen 24 timer Forsinket sårtilhelingsprosess Nedsatt metabolisme av medikamenter – anestesi varer lenger Økt postoperativ skjelving, som er svært ubehagelig for pasienten Forlenget innleggelsestid i sykehus (NICE 2008, Calcaterra et al 2009, Forbes et al 2009, Hooper et al 2009, Kurz 2008, Reynolds et al 2008) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Faktorer som øker risiko for hypotermi ASA grad II-V: Grad II: Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger (>80 år, nyfødte <3 mdr., røyker mer enn 5 sigaretter daglig Grad III: Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger (diabetes, invalidiserende hjertesykdom, lungesykdom, angina pectoris, gjennomgått hjerteinfarkt) Grad IV: Livstruende organisk sykdom (malign hypertensjon, stor dysfunksjon i lever, nyre, lunge eller endokrin dysfunksjon, hjertesvikt, subarakn.blødning) Grad V: Moribund pasient (forventes ikke å overleve 24 t uten kirurgi) Brannskader og store traumer + risiko for kardiovaskulære komplikasjoner Pasienter med preoperativ temperatur < 36,0 °C Kombinasjonen generell og regional anestesi Stor og middels stor kirurgi Blodtap på > 30 ml/kg Operasjonstid > 1 time og stor sårflate/opr.felt opr.stue temp < 22-23 °C (NICE 2008, Torossian 2008, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Forebygging av hypotermi To basisformer for forebyggende tiltak: Passiv: å dempe eller forsinke varmetapet ved å dekke kroppen slik at varme ikke stråler ut varmereflekterende teppe, hette/lue, dress, jakke osv. Aktiv: å tilføre kroppen varme perifert, sentralt eller begge deler aktive varmluftstepper, elektriske tepper, sirkulerende vannmadrasser, varmemadrasser, varme geleputer, væskevarmere, oppvarmede bomullstepper osv. Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Forebygging av hypotermi Metoder som har begrenset effekt: Bomullstepper, folierte dekklaken, drapes → reduserer varmetap med max. 30 % (holder på varmen) Varmemadrass med sirkulerende varmtvann → lite varme tapes via ryggen, øker risiko for trykksår og brannskader og er upraktisk bruke. MEN: bedre en ingenting v/laparotomier osv Infrarøde lamper, O2-varming til innpust, hodevarme for voksne, varme desinfeksjonsvæsker, flere lag tepper (Kurz 2008, Torossian 2008, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Aktivt varmluftsteppe Ulike undersøkelser viser at aktivt varmluftsteppe har best forebyggende effekt – særlig ved varming av truncus: Utfordrende ved store inngrep i abdomen og thorax + ved ortopediske inngrep Må sørge for å redusere varmetap via ekstremiteter – oppvarming med aktivt varmluftsteppe Undersøkelse; mulig forurensning av luften over operasjonsfeltet via varmluftsteppe? Bedre med trykkavlastende varmemadrass? → nye! Andre undersøkelser viser til at dette ikke er et problem – avhengig av ventilasjonssystem og bruk av teppe? Mer forskning må til??? Unngå bruk av varmeelementer som ikke har varmeregulering/termostat (varmeflasker, selvvarme-tepper osv.) på sovende pasienter pga. risiko for brannskader! Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Forebygging av hypotermi i operasjonsavdelingen Pasient forvarmes med aktivt varmluftsteppe eller annet varmeutstyr i 20 min. – 1 time preoperativt: → gir langsommere varmetap pga. økt varmetilførsel perifert Forvarmet opr.stue: 24-25 °C ved start → taper mindre varme via hud Aktiv varmluftsteppe peroperativt – starte ved ankomst: MÅ koble til laken; slange alene øker risiko for brannskade Varme i.v. væsker i mengde 1.0 l/time (37 °C) Kombinasjonen varme i.v. væsker/aktivt varmluftsteppe gir særlig god effekt Varme skyllevæsker – særlig effektivt ved laparoscopi Varmemadrass dersom annet ikke er mulig; risiko trykksår! (NICE 2008, Kurz 2008, Torossian2008, Young & Watson 2006) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Overvåking av temperaturen Hvordan måle riktig temperatur på riktig måte? Temperatur bør måles hos alle pasienter som skal opereres i generell og/eller regional anestesi før, under og etter kirurgi Kjernetemperaturen måles mest presis i: Lungearterien Distale oesophagus Trommehinnen Nasopharynx Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Overvåking av temperaturen Nest nærmest kjernetemperatur (må modifiseres) måles i: Blære Rektum Oralt/sublingualt Axillen Ikke anbefalt uten god trening: Infrarødt øretermometer Infrarødt tinningarterie måling Perifer hudtemperatur (Kurz 2008, Sessler 2008) Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

NICE 2008 Øretemperatur (trommehinnen) er mest nøyaktig mellom 28-40 °C Blære- og oesophagus-temperatur viser ofte ”kunstig høy temperatur”, og husk at: Urinblæretemperatur krever god flow - 10 ml/kg/time (Sato et al 2008) Obs! blæra kan bli avkjølt ved større laparotomier og laparoscopier! Noen termometere ”legger til” automatisk antatt fysiologisk forskjell mellom kjernetemperatur og sted temperaturen er målt – evt. må en selv gjøre dette for å estimere ”riktig” kjernetemperatur. Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Nivå 1 prosedyre – Forebygging av hypotermi Arbeidsgruppen har bestått av: Helene Altinius, anestesisykepleier,/AKU/Avd. for anestesispl. Berit Haugan, fag- og forskn.sykepleier, Klinikk for kirurgi og nevrofag/ ØNH-avd. John Hausken, anestesiolog, AKU/Avd. for anestesiologi Jorunn Hommelstad, fag- og forskn.sykepleier, Klinikk for kirurgi og nevrofag/OPE 2/RH Egil Lingaas, avd.overlege, Avd. for smittevern Vivi-Ann Sandersen, fagutviklingssykepleier, AKU/Operasjonsavdelingen Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Referanser Calcaterra D., Ricci M., Lombardi P., Katariya K., Panos A. & Salerno T. (2009) Reduction of postoperative hypothermi with a new warming device: a prospective randomized study in off-pump coronary artery surgery. The Journal of Cardiovascular Surgery, vol. 50, no. 6, pp. 813-817 Forbes et al (2009) Evidence-Based Guidelines for Prevention of Perioperative Hypothermia. The American College of surgeons, vol. 209, no. 4, pp. 492-503 Hooper et al (2009) ASPAN’s Evidence-Based Clinical Practice guideline for the Promotion of Perioperative Normothermia. Journal of PeriAnesthesia Nursing, vol. 24, no. 5, pp. 271-287 Kurz A. (2008) Thermal care in the perioperative period. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, vol. 22, no. 1, pp. 39-62 NICE clinical guideline 65 (2008) Inadvertent perioperative hypothermia, UK Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken

Referanser forts.: Reynolds L., Beckmann J. & Kurz A. (2008) Perioperative complications of hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, vol. 22, no. 4, pp. 645-657 Sessler D. (2008) Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology; Vol.109, No 2, pp. 318-38 Torossian A. (2008) Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaestesiology, Vol. 22, No. 4, pp. 659-668 Young L.V. & Watson M.E. (2006) Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal, Vol. 26, No.5, pp. 551-571 Operasjonsavdelingen, Akuttklinikken