Pressekonferanse 18.mai 2006 Bergen rådhus

Utvalgets sammensetning Bjørnar Eikebrokk, forskningssjef, dr. ing. (utvalgsleder), SINTEF Vann og miljø Karl Olav Gjerstad, seniorinspektør, Mattilsynet i Rogaland Eilif Rytter, kommuneoverlege/fungerende smittevernoverlege, Helse- og velferdsetaten, Oslo kommune Svein Hindal, assisterende fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland Gisle Johanson, informasjonssjef, Hydro Olje og Energi, Bergen Jon Røstum, forsker, dr. ing. (sekretariatet), SINTEF Vann og miljø. Seniorrådgiver Erik Jersin, SINTEF Teknologi og samfunn, har bistått utvalget som fast rådgiver

Utvalgets Mandat Årsaken til at smitten oppsto Vannkvaliteten i Bergen før og etter smitten ble påvist Tryggheten i Svartediket som drikkevannskilde de nærmeste årene Nødvendigheten av å fremskynde de varslete tiltakene for å sikre god vannkvalitet Om de som ble berørt av smitten fikk adekvat behandling og tilstrekkelig informasjon Hvordan det faglige og politiske ansvaret ble ivaretatt fra forekomsten av Giardia-smitten ble kjent Informasjonsspredning og informasjonsberedskap innad i kommunen og informasjonskanaler til nabokommunene Prøvetakingsmetoder og analysemetodikk - identifisering av mistenkt smitteagens Kommunens veiledning, kontroll og oppfølging av eiere av kloakk-anlegg, septiktanker og andre installasjoner/aktiviteter som kan medføre tilsig av forurensing

Rapportens innhold – kapittel 1-7 Rapportens er strukturert i 7 kapitler og 3 hovedtema: 1)før utbruddet, 2)under utbruddet og 3)etter at utbruddet ble kjent

Granskningsmetodikk (STEP) STEP (Sequential Time Events Plotting/Sekvensielt tids- og hendelsesdiagram) er brukt for å illustrere og analysere hendelsesforløpet og de ulike aktørenes handlinger, beslutninger og eventuelle unnlatelser før, under og etter at epidemien brøt ut. To diagrammer: STEP diagram før utbruddet ble definert STEP diagram under og etter at utbruddet ble definert

Gjennomgang av drikkevannsforskrifter

Sikkerhetsbarrierer i Svartediket vannforsyningssystem Etc. Inspeksjon Vannbehandling Kilde/Klausulering Mulig skade Trusler Skader oppstår når sikkerhetsbarrierer mangler eller har svakheter (“hull”)

Kilde: Råvannskvalitet i Svartediket 2004 Illustrasjon av sviktende kildebarriere - hver høst

Mulige forurensningskilder/årsaker til epidemien

Simuleringsmodell for forurensningstransport og fortynning i Svartediket

Utløsende årsak: Dårlig teknisk tilstand på mange offentlige og private avløpssystemer Foto: Tertnes entrepenør

Midlertidig UV-anlegg Svartediket 2005 Fjerner tidligere ”hull” mht hygienisk sikkerhet mot parasitter i vannbehandlingen

Giardiasis i Hordaland 2004-2005 Meldesystemet fungerte ikke som ”early warning”

Utvalgets hovedkonklusjoner (1) Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 kunne vært unngått dersom bestemmelsene i de til enhver tid gjeldende drikkevanns-forskrifter hadde vært fulgt. Godkjenningsplikten for vannverk ble innført allerede i 1951 Etter at utbruddet hadde oppstått, ble det i det store og hele håndtert på en god måte Utvalget regner med at det faktiske antall syke har vært 4000-6000, selv om det bare ble diagnostisert ca. 1400 sikre tilfeller av giardiasis høsten 2004 og året 2005 som kan knyttes til Svartediket. 200-400 pasienter sliter fortsatt med langtidsplager Den utløsende årsaken til epidemien var etter utvalgets vurdering utette avløpssystemer knyttet til den nære bebyggelsen i området ved Knatten/Starefossen/Tarlebøvegen

Utvalgets hovedkonklusjoner (2) Utbruddet kunne vært oppdaget 2-4 uker tidligere Kommunikasjonen mellom legene og helsemyndighetene var lite effektiv Tilsvarende utbrudd kan oppstå også andre steder i Norge. Dette fordi en rekke vannforsyningssystemer mangler godkjenning og tilstrekkelig hygienisk sikring Nye Svartediket vannverk vil stå ferdig i 2007. Dette innebærer økt hygienisk sikkerhet og forbedret drikkevannskvalitet. Utvalget vil imidlertid advare mot at den positive effekten av forbedret vannbehandling brukes som argument for å tillate forurensende aktiviteter, bygninger og installasjoner i nedslagsfeltet

Utvalgets anbefalinger Anbefalinger til kommunale myndigheter Helsevernetaten/Smittevernkontoret (7) VA-etaten/Bergen Vann KF (9) Anbefalinger til statlige myndigheter/instanser Mattilsynet (6) Helse- og omsorgsdepartementet med underliggende etater (4) NFHI (1) Spesialisthelsetjenesten (2) Fastlegene og andre leger i Bergen (2) Anbefalinger for fremtidig forskning (2)

Spørsmål?

Mer utdypende gjennomgang av konklusjoner og anbefalinger

Utvalgets hovedkonklusjoner - 1 Utvalgets konklusjoner og anbefalinger er enstemmige Etter utvalgets vurdering ble Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 i det store og hele håndtert på en god måte. Utvalget mener - i samsvar med Bergen kommunes og Mattilsynets felles evalueringsrapport - at den direkte (utløsende) årsaken til Giardia-epidemien mest sannsynlig var utette avløpsanlegg knyttet til den nære bebyggelsen i området ved Knatten/Starefossen/Tarlebøvegen. Utvalget mener at viktige bakenforliggende årsaker til at Giardia-epidemien kunne oppstå, er å finne i årene før utbruddet: Viktige bestemmelser i drikkevannsforskriftene har ikke vært oppfylt. Det har vært gitt byggetillatelser for boliger i eller nær nedslagsfeltet til Svartediket. Vedlikeholdet av enkelte av de offentlig og private avløpsanleggene i tilknytning til bebyggelsen har vært mangelfull. I tillegg har det vært sviktende kontroll og tilsyn av anleggene. De årvisse periodene med dårlig råvannskvalitet om høsten har vært oppfattet som ”normale” og har bidratt til å svekke årvåkenheten overfor patogene (sykdomsfremkallende) mikroorganismer.

Utvalgets hovedkonklusjoner - 2 Utvalget mener at Giardia-epidemien høyst sannsynlig ville vært unngått dersom bestemmelsene i Drikkevannsforskriftene hadde vært fulgt. Utbruddet kunne ha vært definert 2 - 4 uker tidligere. Utvalget konstaterer at utbruddet ble håndtert i henhold til beredskapsplanenes hovedprinsipp om at kriser og kritiske situasjoner skal håndteres på lavest mulig organisatorisk nivå. De vannfaglige miljøene i Bergen kommune gjorde god bruk av eksisterende data og modeller i arbeidet med å begrense konsekvensene og yte service overfor innbyggerne, bl.a. ved kontinuerlig å redusere forsyningssonen fra Svartediket ved å utnytte de gode samkjøringsmulighetene i systemet. Utvalget mener at det var fornuftig og nødvendig å fremskynde installeringen av UV-anlegget i den situasjonen som oppstod, for å bedre den generelle hygieniske sikkerheten. Bergen kommune informerte godt om utbruddet via egne nettsider og i samarbeid med media.

Utvalgets hovedkonklusjoner - 3 Kommunikasjonen mellom legene og helsemyndighetene var lite effektiv. Dette skyldtes manglende opplysninger om telefaksnummer og e-postadresser til legekontorer. Det nasjonale meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS) viste seg høsten 2004, slik det ble praktisert, ikke å være et godt nok verktøy for varsling av utbrudd. Det fungerte mest som et register for historisk statistikk, fordi melde- og varslingsplikten ikke ble overholdt som forutsatt. Planene for det Nye Svartediket vannverk innebærer at to hygieniske barrierer legges inn i vannbehandlingen. Dette vil i betydelig grad bidra til å øke den hygieniske sikkerheten og kvaliteten av drikkevannet. Utvalget vil imidlertid advare mot at den positive effekten av forbedret vannbehandling brukes som argument for å tillate forurensende aktiviteter, bygninger og installasjoner i nedslagsfeltet. Utvalget vil peke på at enkelte av de identifiserte avvik ikke er spesielle for Svartediket. Tilsvarende utbrudd vil kunne oppstå også ved andre vannverk i Norge. Giardia-utbruddet i Bergen i 2004 vil og bør få konsekvenser for fremtidig diagnostikk og behandling av en del pasienter med mage-tarminfeksjoner her i landet, samt for forskning og undervisning. Forskningsbehovet gjelder også på andre fagfelter (generelle sikkerhetsbetraktninger, vannbehandling og driftsforhold, analysemetoder, forekomst, karakterisering/genotyping, overføringsmekanismer, m.v. for protozoer som Giardia og Cryptosporidium)

Anbefalinger til Helsevernetaten/Smittevernkontoret Det bør etableres et raskere og bedre system for toveis kommunikasjon med alle fastleger/legekontorer Bergen kommune må til enhver tid sørge for å ha full oversikt over de instanser innen kommunen som skal ha meldinger og informasjon når det foreligger utbrudd av smittsom sykdom (sykehus, helsestasjoner, skolehelsetjenester, sykehjem m.v.) Kommunens smittevernplan m.v. bør ha bestemmelser om informasjon til og samhandling med instanser som kan bli berørt av et utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom (barnehager, skoler og sosiale institusjoner etc). Etablere avtale med nabokommunene om informasjonsutveksling ved utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Etablere vaktberedskap for ”vakthavende smittevernlege” Smittevernoverlegen bør få direkte kopi av positive prøvesvar vedrørende sykdommer fra sykehuslaboratoriene

Anbefalinger til VA-etaten/Bergen Vann KF Status bør avklares og godkjenning av Svartediket vannverk bør bringes i orden. Det bør etableres bedre rutiner for tilsyn og kontroll av avløpsanlegg i og nær nedslagsfeltet til Svartediket. Rørinspeksjonene indikerer dårlig tilstand på avløpsledninger også utenfor nedslagsfeltet. Rehabilitering av vann- og avløpsnettet bør vurderes prioritert høyere. Vannprøvetakingen bør i større grad gjøres risikobasert, og prøvetakings-prosedyrene bør revurderes. Helhetlig risikohåndtering av alle elementer i vannforsyningssystemet, fra kilde til tappekran (WHOs Water Safety Plans, HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points). Det bør legges betydelig vekt på å sikre en optimal drift av vannbehandlings-prosessen ved det nye Svartediket vannverk. Det bør ikke tillates ytterligere bebyggelse i nedslagsfeltet Ved en ytterligere tilrettelegging/utbygging av Brushytten og Åsebu bør det kreves tett tank i tilknytting til bygningene.

Anbefalinger til Mattilsynet Bør bidra til avklaring av status i forhold til godkjenning av Svartediket vannverk, og må om nødvendig benytte tilgjengelige virkemidler for snarest mulig å bringe godkjenningen i orden ved alle godkjenningspliktige vannverk som ennå ikke har ferdiggodkjenning. Bør fokusere mer på kritiske kontrollpunkter i vannforsyningssystemet og kreve bedre dokumentasjon på oppfølgingen av disse. Bør styrke sin kompetanse og øke sin kapasitet som tilsyns- og godkjenningsmyndighet innen vannforsyning (jmf. NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”) Bør bidra aktivt til å sikre tilstrekkelig nasjonal og lokal vannanalysekapasitet i krisesituasjoner. (jmf. NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”) Bør gå kritisk igjennom sine informasjons- og kommunikasjonsrutiner for tilsvarende situasjoner.

Anbefalinger til Helse- og omsorgs-departementet med underliggende etater Det bør vurderes å innføre meldeplikt også for Cryptosporidium. MSIS-og tuberkuloseregisterforskriften bør få en bestemmelse om meldeplikt for en kommune til andre kommuner som er eller kan bli sterkt berørt ved utbrudd av smittsom sykdom - som et tillegg til § 3-3 i forskriften. Departementet bør vurdere å opprette en nasjonal krisestøtteenhet for vannverk, slik det er gjort i Sverige. En slik enhet vil sikre at den samlede erfaring og kompetanse utnyttes optimalt ved fremtidige kriser i vannforsyningssektoren. (jmf også NOU 2006:6 ”Når sikkerheten er viktigst”). Departementet bør treffe tiltak for å redusere underrapporteringen og underdiagnostiseringen av vannbårne sykdommer generelt og sykdommer fra parasitter spesielt. Dette fordi de norske undersøkelsene av avløpsvann indikerer en høy forekomst av parasitter i den norske befolkningen og fordi dette vil kunne bidra til å redusere omfanget av slike sykdommer.

Anbefalinger til Nasjonalt Folkehelseinstitutt Arbeidet med videreutvikling av MSIS for raskere og bedre varsling av utbrudd fortsettes.

Anbefalinger til spesialisthelsetjenesten Interne rutiner og opplæringstiltak i forhold til MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften bør gjennomgås for å sikre bedre oppfølging i tilfeller der en lege/avdeling ”oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A eller B”. Dette gjelder både i forhold til Nasjonalt folkehelseinstitutt og til kommunelegen/smittevernlegen i den kommunen der den smittede bor. Tiltak bør gjennomføres for å sikre at leger og kliniske enheter i sykehusene gir gode og oppdaterte tilbakemeldinger til pasienter som deltar i kliniske forsøk og vitenskapelige studier og til henvisende leger.

Anbefalinger til fastlegene og andre leger i Bergen Legekontorene bør aktivt legge til rette for å etablere kommunikasjonsmuligheter som sikrer en tilstrekkelig rask informasjonsvei til og fra de informasjonskildene som er nødvendige for å opprettholde en faglig tilfredsstillende og forsvarlig praksis Legene bør i sin daglige praksis fortløpende vurdere om avvik fra vanlig diagnoseprofil i praksisen tilsier henvendelse/varsling til offentlig myndighet, særlig smittevernmyndigheten.

Anbefalinger for fremtidig forskning Den unike situasjonen med hensyn til bærertilstand av Giardia, inklusive etterfølgende langvarige/kroniske plager bør utnyttes i forskningsøyemed. Utvalget ser også et stort behov for dokumentasjon og forskning knyttet til: forekomst av parasitter i ”typisk” norske vannkilder smittebærere og overføringsmekanismer fjerning av parasitter i typisk norske vannbehandlingsprosesser identifikasjon av kritiske driftsforhold og tiltak