MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Borehytta plasseres i sikres mulig posisjon. Nytt: Plassering av borehytte, midt i fallretning Normalt: Tiltak virker Nytt: Tiltak virker ikke Normalt: Dimensjonert for planlagte operasjoner. Nytt: Er ikke dimensjoner for dette. Avvik 1994 Avvik Avvik 1994 Avvik Plassering av borehytte Alvorlig personskade 2005 Dødsulykke 2002 Design/layout av boredekk Samme bakenforliggende årsaker Hendelse- og årsaksanalyse Catwalk ikke dimensjonert for aktuelle foringsrør. (Leppe og rørvogn) Prosedyrebrudd, kompetanse, Ledelse, risikovurdering, planlegging Plassering av borehytte Tidligere tiltak virker ikke Barrieresvikt

Vedlegg A MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Sikkerhetsanordning inkludert Normalt: Beskriver fare Nytt: Beskriver ikke fare Nytt: Sikkerhetsanordning mangler Avvik Sikkerhetsanordning som sikrer skikkelig lukking og verifikasjon mangler Faren ved å ikke lukke løfteklaven blir ikke tilstrekkelig beskrevet Før 14.9.2007 Avvik Før 14.9.2007 Avvik Sikkerhetspinne Bruksanvisning Konstruksjon av løfteklave Hendelse- og årsaksanalyse Sikrer kun låsing av klemme. Ikke skikkelig lukking av løfteklave Sikkerhetspinnens funksjon mangelfullt beskrevet Sikker bruk er ikke tilstrekkelig integrert Ble oppfattet av relevant personell som en bekreftelse på skikkelig lukking av løfteklaven Sier at sikkerhetspinnen kan kun settes inn når løfteklaven er skikkelig lukket Bruksanvisning Fare ikke beskrevet Misvisende Møter ikke grunnleggende krav til bruksanvisning Konstruksjon Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Tiltak forebygger ikke hendelser Normalt: Tiltak forebygger hendelser Normalt: Bruksanvisning tilgjengelig ombord Avvik Nytt: Bruksanvisning ikke tilgjengelig ombord Nytt: Opplæring gis ikke Normalt: Opplæring gis Avvik Avvik Avvik Sikkerhetsmeldinger Løfteklave mottas på West Epsilon Opplæring i bruk av manuell løfteklave Hendelse- og årsaksanalyse Mange sikkerhetsmeldinger på tilsvarende hendelser Nødvendig dokumentasjon ikke vedlagt Kjenner ikke prosedyre Sikkerhetsmeldinger ikke levert med Tiltak ikke iverksatt Sikkerhetsmeldinger ikke fulgt opp Bruksanvisning mangler Opplæring ikke sikret Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Risiko identifiseres Nytt: Risiko identifiseres ikke Avvik Avvik 12.9.2007 Planlegging av operasjonen Tool-box møte Møte for detaljgjennomgang av aktiviteten Hendelse- og årsaksanalyse Hele trekkejobben, inkl. 13 3/8”. Fokus på manuelle tenger + tunge løft. Pre-jobb møte ang 30” foringsrør inkl 4 punkts sjekk. Risiko blir undervurdert Weatherford deltar i møte Risiko blir ikke identifisert Prosedyre blir ikke identifisert Mangelfull ledelse Risiko blir undervurdert Ikke fokus på bruk av løfteklave. Prosedyre ikke brukt. Mangelfull ledelse Risiko blir undervurdert Ikke fokus på bruk av løfteklave. Prosedyre ikke brukt. Mangelfull ledelse Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Dør på løfteklave opp Nytt: Dør på løfteklave ned Normalt: Skiftet til reserve løfteklave Nytt: Original låsepinne blir skiftet ut med uoriginal Normalt: Prosedyre benyttes Nytt: Prosedyre brukes ikke Avvik 13.9.2007 Avvik 13.9.2007 Avvik Avvik Starter med å trekke lengde nr 3 av 30” foringsrør Starter med å trekke første lengde av 30” foringsrør Låsepinne byttes Hendelse- og årsaksanalyse De snur elevator med døren ned for å redusere risiko for personell. Dagskift utfører dette. Vanskelig å løse løfteklave. Bruk av spett og flere vinsjer. Borer (nattskift) ser på operasjonen via skjerm og kamera Prosedyre benyttes ikke Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Avvik/problemer identifiseres ikke Normalt: Avvik/problemer identifiseres Avvik 13.9.2007 kl 22:45 Avvik 13.9.2007 ca kl 19:50 Handovermøte Pre-jobb møte Nattskift kommer på Mannskapsskifte for nattskift kommer om bord Hendelse- og årsaksanalyse Rør nr 5 står i slips Problemer med bruk av løfteklave blir ikke nevnt. Heller ikke bytte av sikkerhetspinne. Mangelfull overføring av informasjon Mangelfull ledelse Risiko identifiseres ikke Prosedyre brukes ikke Ikke SJA Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: løfteklave lukkes skikkelig Nytt: løfteklave lukkes ikke Normalt: SJA Nytt: Ikke SJA Avvik Kl 23:15 Avvik Avvik De to første rørene for skiftet håndteres med døren opp Blir enige om å snu løfteklave Løfteklave festes på neste rør Hendelse- og årsaksanalyse Sikkerhetspinne settes i. Lukking verifiseres ikke Problemer med håndtering av løfteklave Vil redusere risiko for klemskader, og forenkle operasjonen Trodde sikkerhetspinnen verifiserte lukking Må bruke 3 vinsjer Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Prosedyrebrudd Barrieresvikt

Hendelse Hendelse MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Normalt: Dør opp Nytt: Dør ned Avvik 14.9.2007 kl 01:50 Avvik Rør løftes, løfteklave snus og nedlegging av røret startes Røret faller ut av løfteklave Røret treffer borehytta og knuser den Hendelse- og årsaksanalyse Begynner å legge ned røret Hendelse Hendelse Prosedyrebrudd Barrieresvikt

Hendelse MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Borer kaster seg ut av stolen Røret lander i stolen til borer Varsling og beredskap fungerte iht plan Får kuttskader i hånden og slag i skulder Hendelse- og årsaksanalyse Person nr 2 i borehytta får mindre kuttskader Hendelse Barrieresvikt