ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER

Presentasjon om: "ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER"— Utskrift av presentasjonen:

1 ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER
ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER PRESENTASJON Ptil – 10. juni 2005

2 ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER
PROGRAM: Velkommen og administrative opplysninger 1200 – 1205 Innledning – 1215 Presentasjon av rapporten – 1315 Pause – 1330 Presentasjon av rapporten (forts.) – 1415 Spørsmål/diskusjon – 1450 Avslutning

3 ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER
RØDE OG GULE HENDELSER Direkte årsaker til alvorlige hendelser Tilhørende bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser Feil arbeids-utførelse Mangelfull kompetanse (40 %) Mangelfull planlegging Prosedyrebrudd Mangelfull arbeidsledelse (43 %) (26 %) Feil/mangler ved utstyr Mangelfullt vedlikehold (94 %) Mangelfull organisasjons/ledelses-prioritering (20 %) Hver direkte årsak har flere bakenforliggende årsaker. Tallene i parentes angir hvor stor innflytelse de bakenforliggende årsakene har på hver direkte årsak.

4 NØDVENDIGE TILTAK Feil arbeidsutførelse Mangelfull kompetanse
Læreplaner må gjennomgås og oppdateres – manglende planer må utarbeides Læremateriell må gjennomgås og forbedres Kvaliteten på skolene og undervisningen må sikres

5 NØDVENDIGE TILTAK Feil arbeidsutførelse Mangelfull planlegging
Krav tilsvarende nivået til NORSOK R-003’s krav til planlegging, for det enkelte løft og i hele logistikkkjeden, må implementeres og etterleves for å møte regelverkskravene Formaliserte risikoanalysemetoder/planleggingsmøter, eller mindre formelle 'timeouts’ bør brukes, spesielt når endringer skjer med kort varsel.

6 NØDVENDIGE TILTAK Prosedyrebrudd Mangelfull arbeidsledelse
NORSOK R-003 må implementeres mest mulig ensartet i industrien* Veiledning, opplæring og tilsyn må følges opp ute i felten Operasjonell ledelse må sikre at prosedyrene følges Prosedyrebrudd generelt, og kollektive prosedyrebrudd spesielt, må få konsekvenser – også for beslutningstakere og ledere Personell som bryter prosedyrer må ikke drive med løfting * = andre tekniske løsninger, metoder eller framgangsmåter kan benyttes, dersom den ansvarlige kan dokumentere at forskriftskravet blir oppfylt

7 NØDVENDIGE TILTAK Prosedyrebrudd Mangelfull kompetanse
Opplæring i NORSOK R-003 må sikres ved verifikasjon og repetisjon (vedlikehold)* * = andre tekniske løsninger, metoder eller framgangsmåter kan benyttes, dersom den ansvarlige kan dokumentere at forskriftskravet blir oppfylt

8 NØDVENDIGE TILTAK Feil/mangler ved utstyr Mangelfullt vedlikehold
Finne ut hva og hvor problemene er. Noen selskaper har gjort gode undersøkelser, og industrien oppfordres til erfaringsoverføring. Mulige problemområder er mange: For dårlig utstyr – gamle/dårlige kraner Mangelfull kompetanse/opplæring av vedlikeholdspersonell (herunder sakkyndig virksomhet) 2 Mangelfull organisasjons/ledelsesprioritering Sikre tilstrekkelig vedlikehold – herunder nødvendige utskiftninger av løfteutstyr

9 PTIL TILTAK Fortsatt prioritere tilsyn med løfteoperasjoner og løfteutstyr Holde fokus på årsakene som fremkommer i denne rapporten (ref. matrise) Fortsatt stille opp sammen med industrien i nødvendig forbedringsarbeid