Vannbårent campylobacterutbrudd på Røros, mai 2007 Katrine Borgen Avdeling for infeksjonsovervåking Smitteverndagene 2008 I will present a large waterborne outbreak of campylobacteriosis in Røros this year. Drop of course and don’t forget the teaching part of presentation.

Røros Verneverdig by på UNESCOs liste Ca 5600 innbyggere Kommunalt vannverk, ca 3500 abonnenter 2-5 tilfeller av campylobacteriose årlig de siste 10 år

8. mai 2007 8. Mai 2007

Varsel 7. mai Kommunelege 1 på Røros varslet FHI om 10-15 personer med akutt gastroenteritt i løpet av helgen. Mistenkte norovirus med smitte fra person til person. 8. mai Media: ”farang” som farer over befolkningen… Rutinevannprøver tilfredsstillende 10. mai Anslag > 300 syke Dybdeintervju av 15 pasienter 11. mai Campylobacter jejuni isolert fra noen pasienter Koliforme i vannprøve tatt fra ledningsnettet 9. mai Første telefonmøte i etterforskningsgruppen Kloring av vannet iverksatt Spørreundersøkelse planlagt

Etterforskningsgruppen Kommunelege I på Røros: leder Mattilsynets Distrikts- og Regionkontor Røros kommune, vannverkseier FHI: rådgivende Hyppig telefonmøter Koordinerte oppgaver og informasjon til publikum Diskuterte problemer og nye funn Skriftlig agenda og referat

Utbruddsetterforskningen Epidemiologisk Dybdeintervju (jf. spørreskjema i smittevern 13) Kohort studie (spesifikt spørreskjema) Mikrobiologisk Vann- og avføringsprøver Miljø Inspeksjon og vurdering av vannverket Kartlegge hendelser i distribusjonssonen og rundt vannkilden

Kohortundersøkelse Øvre trykksone Nedre sone Abonnenter Røros vannverk 101 husstander valgt ut Informasjon om diarésymptomer fra alle husstandsmedlemmer Ett medlem spurt om mulige eksponeringer første uken i mai Beskrive omfanget av epidemien Identifisere smittekilden

Epidemiologisk undersøkelse Kohortstudie Randomisert utvalg av vannverksabonnenter Telefonintervjuer Kasusdefinisjon Med diaré ELLER minst 2 av følgende symptomer i minst 2 dager 1.-14. mai 2007: Kvalme Oppkast Magekramper eller magesmerter Mye luft i magen (flatulens) Blod i avføringen Feber > 38 °C

Mikrobiologisk undersøkelse Avføringsprøver fra pasienter Patogene bakterier, virus og parasitter Vannprøver tatt på ulike tidspunkt fra forskjellige steder Fekale indikatorbakterier og campylobakter Campylobakterisolater testet genetisk Patient stool samples were tested on pathogen bacteria, enteric viruses and parasites in the microbiology laboratory. Campylobacter positive isolates from patients, were sent to the NIPH for testing on GENETIC SIMILARITY among strains. Water samples were taken from different places of the tap water network and tested on coliform bacteria, E. coli and intestinal enterococci and Campylobacter.

Undersøkelser av vannverket Øvre trykksone, via høydebasseng Nedre sone, Røros sentrum Samletank Hittersjøen Fysiske forhold og vannkvalitet Høydebassenget Ledningsnettet Reparasjonsarbeider Store vanntappinger over kort tid Andre hendelser m. mulig årsakssammenheng

Resultater

Husstander per vannforsyningssone

Dato for innsykning blant medlemmer av 101 husstander i Røros Angrepsrate = 41% (102/248), ingen forskjell på øvre og nedre sone Anslått antall syke ca 1500 Forurensning/ smittetidspunkt In 101 Røros households we phoned, 102 cases were detected. These are the cases, detected in the sampled households. POINT SOURCE OUTBREAK = INTERESTING. Estimated 1500 cases ill Start kohortstudie

dose-response 2 for trend = 8.1 p=0.004 Angrepsrate og daglig vanninntak for 101 utvalgte husstandsmedlemmer, Røros n=18 n=36 n=42 No other exposures but water were statistically significant. A strong dose-response relationship was observed with the amount of tap water drank. The AR varied from 0-70. MAKE SURE THE DENOMINATOR IS CLEAR! (SELECTED HOUSEHOLD MEMBERS = 101, CASES = 47) n=5 dose-response 2 for trend = 8.1 p=0.004

Mikrobiologiske resultater Kliniske prøver 30/36 (83 %) positive for Campylobacter jejuni 28/30 (93 %) identisk genetisk profil (AFLP) Vannprøver Koliforme bakterier og høyt kimtall påvist i 1 prøve fra distribusjonsnettet 9. mai Campylobakter ikke påvist Ukentlige rutineprøver OK, men ikke tatt 1. mai! Amplified fragment lenght polimorfism

Miljøundersøkelser Godt beskyttet grunnvannskilde Bra og stabil vannkvalitet Distribusjonsnettet Varierende alder (noe fra 1910) Varierende materialkvalitet (300m treledning) Stor lekkasjeprosent  innsug v trykkfall Ingen ”campylobacterkilde” identifisert Amplified fragment lenght polimorfism Weekly routine sample not taken on 1st of May (holiday)

Hendelser

Hendelser relatert til innsykningstidspunkt Beredskapsøvelse og trykkfall Beredskapsøvelse og trykkfall Arbeid på ledningsnett Major drops in the pressure make any waterwork system more vulnerable for contamination. We ploted some events to the epiCurve. All identified events are in the low pressure zone. 1 maintenance: leakage and pipe exchange 2 maintenance: works on a smaller branch of waterworks Low pressure observed at slaughterhouse: 3rd and 10th May simultaneous with weekly fire preparedness practice at the airport (lower zone)

Var drikkevannet smittekilden? Kohortudersøkelsen viste sterk sammenheng mellom vann fra Røros vannverk og diarésykdom. Høyere angrepsrate blant de som drakk mye vann enn blant de som drakk lite vann. Ingen av de som ikke hadde drukket vann fra springen ble syke. Ingen andre felles eksponeringer ble identifisert blant de syke. Utbrudd med så høy angrepsrate i løpet av så kort tid (nær 50 % i løpet av en uke), er stort sett alltid knyttet til drikkevann.

Tiltak for å hindre nye episoder Forebygge undertrykk og innsug Unngå unødvendig kraftig uttak av vann Oppgradere ledningsnettet Tette lokk på brannventiler Sikring av tilbakeslag Rengjøring og sikring av høydebasseng Klorering v. planlagte arbeider på ledningsnettet Prøvetaking også på helligdager!

Konklusjon Drikkevann smittekilden – årsaksforhold? Medvirkende faktor: lavtrykksepisode og muligheter for innsug på ledningsnettet Etterforskningen fungerte ryddig mht. rollefordeling og ansvar Nyttig med kombinasjon av telefonmøter og e-post kommunikasjon Store konsekvenser for befolkningen og servicenæringen på Røros In most outbreaks in which epidemiological link to tap water drinking was established, campylobacter was not isolated from the water (Kuusi). no Campylobacter in water samples 4L-20L needed low concentration loss of culturability with time samples taken too late (intermittent contamination)

TAKK! Kommunelege 1 Røros Helge Lund Helsestasjonen på Røros Mattilsynet DK Gauldal Jan Kåre Bjørkås Tore Forseth Merethe Valset Mattilsynet RK Steinkjer Knut Rønningen Røros vannverk Ingvar Estenstad Folkehelseinstituttet Irena Jakopanec Karin Nygård Line Vold Truls Krogh Georg Kapperud Traute Vardun Gaia lab AS Kvål Tine Meierier Øst, Tolga Mikrobiologisk laboratorium, St Olavs Hospital, Trondheim