”Djevelen sitter i detaljene” Fast-track forløp for protesekirurgi ved St. Olavs Hospital Trondheim

”Godt begynt er halvt fullendt” Fast-track preoperativt Avdelingsleder IKO og poliklinikk Liv Åse Sommervold Ortopedisk avdeling 2

Status før oppstart Preoperativ poliklinikk godt etablert Reduksjon av rehabiliteringsplasser 3-4 dager hospitaliseringstid

Varierende og usikkert mht ventetid Pasientforløp Ordinært forløp Varierende og usikkert mht ventetid Henvisning Poliklinikk Venteliste Planlegging Prepol Opr Fast-track forløp Max 3 mnd Poliklinikk Prepol Henvisning Pas. skole Opr Ortopedisk avdeling 4

Henvisning Mulig protesekirurgi ? Poliklinisk time hos protesekirurg Poliklinisk time max 3 md før tilbud om operasjon 5

1. etg. Bevegelsessenteret Romplan 1. etg. Bevegelsessenteret UB-rom UB-rom NTNU/ST.O TOV. Skyllerom Avfall Lager Rtg. Skiftestue Samtalerom 6

Poliklinikk Protesekirurgene samlet i poliklinikk onsdag og torsdag Pasienter, som søkes inn til proteseoprerasjon, går til sykepleier prepol som ”drop-in” etter legeundersøkelse 7

Prepoliklinikk Sykepleier Screening Alle u.s. utføres og/eller rekvireres Kurver/nødvendig dokumenter ferdigstilles Informasjon Samtykkeskjema Avtale om opr. tidspunkt (innen 3 md.) Kontaktsykepleier opprettes Fysioterapeut Evt. anestesilege

Informasjonshefter Pasientguide hofteprotese og pasientguide kneprotese Planlagte datoer Kontaktsykepleier Ortopedisk avdeling 9

Pasientskole 1-3 uker preoperativt - torsdager Ca. 10 pasienter + evt. pårørende Undervisning av: Ortoped Sykepleier sengetun Anestesilege Fysioterapeut Anestesitilsyn Avtale om oppmøtetidspunkt opr.dagen 10

Oppgaver sykepleier prepol Mottak av pasient som ”drop in” planlagt Tlf. screening av pasienter (planlagt prepol) PAS-arbeid; ventelister, timebestilling, brev Klargjøring av papirer Oppfølging av prøver/u.s Kontaktsykepleier Ansvar for pasientskole 11

Operasjonsavdelingen Operasjonssykepleier Randi Sand

Hofteprotese Fast-Track KL PASIENT 1 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon 10.15 Operasjon avsluttes 10.20 Pasient kjøres til overvåking

Flytskjema 4 hofter PASIENT 1 PASIENT 2 PASIENT 3 PASIENT 4 KL 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 10.15 Operasjon avsluttes 10.20 Pasient kjøres til overvåking 10.25 10.40 10.45 10.50 11.00 11.15 PASIENT 3 12.45 12.50 12.55 13.10 13.15 13.20 13.30 13.45 PASIENT 4 15.15 15.20 15.25 15.40 15.45 15.50 16.00 16.15 17.45 17.50 Flytskjema 4 hofter

Kneprotese Fast-Track KL PASIENT 1 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon 10.45 Operasjon avsluttes 10.50 Pasient kjøres til overvåking

Flytskjema 3 knær KL PASIENT 1 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 10.45 Operasjon avsluttes 10.50 Pasient kjøres til overvåking 10.55 11.10 11.15 11.20 11.30 11.45 PASIENT 3 13.45 13.50 13.55 14.10 14.15 14.20 14.30 14.45 16.45 16.50 Flytskjema 3 knær

Flytskjema 3 hofter PASIENT 1 PASIENT 2 PASIENT 3 KL 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 10.15 Operasjon avsluttes 10.20 Pasient kjøres til overvåking 10.25 10.40 10.45 10.50 11.00 11.15 PASIENT 3 12.45 12.50 12.55 13.10 13.15 13.20 13.30 13.45 15.15 15.20 Flytskjema 3 hofter

Flytskjema 4 knær KL PASIENT 1 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 10.45 Operasjon avsluttes 10.50 Pasient kjøres til overvåking 10.55 11.10 11.15 11.20 11.30 11.45 PASIENT 3 13.45 13.50 13.55 14.10 14.15 14.20 14.30 14.45 PASIENT 4 16.45 16.50 16.55 17.10 17.15 17.20 17.30 17.45 19.45 19.50 Flytskjema 4 knær

2 knær + 2 hofter KL PASIENT 1 - KNE 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 - KNE 10.45 Operasjon avsluttes 10.50 Pasient kjøres til overvåking 10.55 11.10 11.15 11.20 11.30 11.45 PASIENT 3 - HOFTE 13.45 13.50 13.55 14.10 14.15 14.20 14.30 14.45 PASIENT 4 - HOFTE 16.15 16.20 16.25 16.40 16.45 16.50 17.00 17.15 18.45 18.50 2 knær + 2 hofter

2 hofter + 2 knær PASIENT 1 - HOFTE PASIENT 2 - HOFTE PASIENT 3 - KNE KL PASIENT 1 - HOFTE 07.45 Mottak av pasient sjekk av pas-ID 07.55 Anestesilege setter spinal / blærekat. 08.00 Leiring av pasient 08.10 Godkjenning av leie og pasient-ID 08.15 Pasient kjøres inn på operasjonsstua 08.20 Vasking av felt 08.30 Innvask operatør 08.45 Oppstart operasjon PASIENT 2 - HOFTE 10.15 Operasjon avsluttes 10.20 Pasient kjøres til overvåking 10.25 10.40 10.45 10.50 11.00 11.15 PASIENT 3 - KNE 12.45 12.50 12.55 13.10 13.15 13.20 13.30 13.45 PASIENT 4 - KNE 15.45 15.50 15.55 16.10 16.15 16.20 16.30 16.45 18.45 18.50 2 hofter + 2 knær

Planlegging Samarbeid Respekt for hverandres arbeid; for dette arbeidet gjør vi sammen

Fast-track Anestesi og smertebehandling Overlege anestesiavd Shawn Davis

23

Fast-track Hva er annerledes? 24

Pasientseleksjon Pre-pol ASA klassifikasjon obs behov for intensivbehandling kronisk smerte 25

Premedikasjon Paracet 1.5/2 g Deksametason 16/20 mg Ingen rutinemessig opiater/benzodiazepiner 26

Spinal Marcain plain 0.5% uten tilsetninger hofte 3 ml kne 2.5 ml Settes på ferdig leiret pasient/blærekateter 27

Sedasjon Propofol førstevalg Fentanyl 25-50 mcg iv 28

Blødningsdempende Cyklokapron 15 mg/kg hofte: før knivstart kne: 15 min før blodtomhet slippes 29

Smertebehandling Kirurgislutt Recovery Dynastat 40 mg iv ortoped setter Ropivakain 0.2% ca 120ml Recovery Morfin 2.5 mg iv 30

Smertebehandling Plan A Plan B Paracet 1/1.5 g x 4 Arcoxia 90 mg x 1 Oxynorm/Oxycontin Plan B Epidural, Nervblokkade PCA 31

32

Drifts- og fagansvarlig sykepleier Overvåkningsenheten Avdelingsleder Trude Søreng Drifts- og fagansvarlig sykepleier Kari Merete Granbo

Overvåkningen 11 plasser Drift 40 uker/år Åpent mandag til fredag Redusert antall ansatte etter oppstart

Ortopeden er ansvarlig for enheten, anestesilegen er konsulent

Interne skjemaer Skjema for fordeling av sykepleiere til Fast-track pasientene Evalueringsskjema til internt bruk på Overvåkningen

Prosedyrer postoperativt forløp Hofteproteser Kneproteser

Postoperativt forløp hofteproteser Mottak og oppkobling. Rapport Vurdere pasient Inspisere innstikksteder, bandasjer, urinpose Observasjon av pasienten samt registreringer på overvåkningsskjema

1. Postoperativt forløp hofteproteser forts. Smerte: Reg. av VAS Smertelindring Reg.av spinal Væske Antibiotika Kvalme og oppkast Diurese: Blærekateter Bandasjeskift Mobilisering Avslutte dokumentasjon Rapport til sengepost

Postoperativt forløp kneproteser Som forløp på hofter Tillegg Dren IceBand

Liggetid ved overvåkning Målsetning: 2 - 4 timer Har vi lyktes????? Pr i dag…………

Pasienttilfredshet overvåkningen 94%

Sykepleier sengepost Marit Solheim

Mottak av pasient Flytskjema Blodprøver Pre-medikasjon Klargjøring av operasjonsfelt Dia- og Marevanpasienter

Mobilisering Starter umiddelbart Måltider Privat tøy

Smertebehandling Paracet Arcoxia OxyNorm Ice-band

Røntgen og blodprøver Postoperativ røntgen 1. postoperative dag Tidspunkt Blodprøver 2. postoperative dag

Visitt 1 gang i løpet av oppholdet Utreisepapirer

Utreise Tilfredshetsskjema/Kvalitetsregisteret Klexane Smertestillende Sårskift Kontaktsykepleier

Dokumentasjon Innkomst Utnotat

Status sengepost Fornøyde pasienter Forutsigbart forløp Fornøyde sykepleiere Kort liggetid ”Lettere” pasientgruppe

Fysioterapi Fysioterapeut Synnøve Mørkve Soldal

Fysioterapeuter Bemanning Arbeidsoppgaver 2,1 fysioterapistilling Preoperativ poliklinikk Sengetun Polikliniske etterkontroller

Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

Forsiktighetsregler, hofte

Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

Preoperativ poliklinikk Registreringsskjema inkludert smerteregistrering Funksjonsundersøkelse og selvrapportering: Hofte: EQ-5D, HOOS-PS, Harris Hip Score Kne: EQ-5D, KOOS-PS, Knee Society Score Forsiktighetsregler Plan for opptrening Pasientskole

Sengetun Pasientens daglige aktivitet 1. postop.dag Morgenstell på badet Måltider på spisestua Gå turer i korridoren Hvile i stol Individuell trening med fysioterapeut 2. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening 3. – 4. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Egentrening Hjemreise

Individuell trening 1. postop.dag Morgenstell på badet Måltider på spisestua Gå turer i korridoren Hvile i stol Individuell trening med fysioterapeut

Sengetun 2. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening 3. – 4. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Egentrening Hjemreise

Sengetun 2. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening 3. – 4. dag etter operasjonen Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Egentrening Hjemreise

Sengetun 2. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Trappetrening Egentrening 3. – 4. postop.dag Aktivitetene fra 1. dag Gruppetrening Egentrening Hjemreise

Sengetun Prinsipper for trening Tidlig mobilisering og trening Øvelser med få repetisjoner (2-3 x 5-10 repetisjoner) Kvalitet foran kvantitet Trening mest mulig i vektbærende stilling Tørre å belaste operert bein Gruppetrening Felles glede, felles trøst Du blir god på det du trener på! Trening er prioritert!

”No glær æ mæ te å kom heim!” Kaare 86år

Hvorfor vi ikke bruker rehabiliteringsplasser Borte bra, hjemme best Kvalitetsrapport ved St. Olavs Hospital (KS rapport 2004.doc, KS framlegging.ppt) Analyserapport Røros 25.11.09.pdf Øvrige nordiske land bruker ikke rehabiliteringsplasser

Etterkontroll Funksjonskontroll av fysioterapeut Hofte: 3 md, 1 år og 7 år Kne: 8 uker, 1 år og 7 år Registreringsskjema

Etterkontroll hva vektlegges? Funksjon i dagligliv Gangkvalitet Muskelkontroll Leddutslag Beinlengde Smerte Hva kan pasienten forvente på nåværende tidspunkt? Videre forløp: Treningsråd/ andre tiltak? Vurdere behov for henvisning til operatør.

Historien om Vigdis

Oppfølging i prosjektet Sykepleier Prosjektleder Fast-track Trude Strand

Prosjekt Fast-track, leddprotesekirurgi 2010 – 2012 Planleggingsfase Pilotuker Driftsfase

Møter Månedlig møte med styringsgruppa Månedlig møte med prosjektgruppa Ukentlig tverrfaglig møte med gjennomgang av pasientene inneværende uke neste uke Andre møter ved behov

Evaluering og beslutninger I felleskap! Sikre at alle blir hørt og sett Lojalitet

”NOEN” kan ikke beslutte og evaluere, Informasjon Skriftlig informasjon til alle i prosjektgruppa Medlemmer av prosjektgruppa bringer informasjonen videre internt Alle må få samme informasjon i samtidighet for å unngå misforståelser ”NOEN” kan ikke beslutte og evaluere, men VI kan!

Prosedyrer Evidensbasert Standardisert forløp Sikrer forutsigbarhet Alle får tilnærmet lik behandling EQS – elektronisk prosedyreverktøy

Kvalitetsregisteret Kvalitetssikring Mange parametere i hele pasientforløpet Offensiv bruk av registeret

Nøkkelen Forankring hos ledelsen Tverrfaglig samarbeid Lojalitet til beslutninger og prosedyrer Detaljert planlegging av ressursbruk Enhver medarbeider utfører sine oppgaver til rett tid Skap synlighet rundt måltall, og jobb aktivt for kontinuerlig forbedring