Nye nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen 2005 Esperanza Díaz og Nina Helene Ingebrigtsen Spesialister i allmennmedisin Seksjon for allmennmedisin, Inst. for samfunnsmedisinske fag, UiB http://www.uib.no/isf/

Formål Sikre at svangerskapet forløper på en naturlig måte Sikre mors somatiske, psykiske og sosiale velvære Sikre fosterets helse Oppdage og behandle sykdom … slik at svangerskapet medfører minst mulig risiko for dem begge Å sikre at sv og fødsel forløper på en naturlig måte: morens somatiske og psykiske helse og sosial velvære best mulig fosteret kan fødes levedyktig og uten sykdom eller skade som kunne ha vært forhindret Oppdage og behandle sykdom hos moren, slik at sv medfører minst mulig risiko 1

Hvem? Normale svangerskap: jordmor og/eller fastlege Ved komplikasjoner: gynekolog Kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid

Hva bør skje på svangerskapskontrollene?

1 Førstekontroll uke 8-12 Informasjon Anamnese og klinisk undersøkelse ”Hva er viktig for deg/dere?” Prøvetaking Risikovurdering 4

1 Informasjon Svangerskapsomsorgen i kommunen Svangerskapskontrollene Trygderettigheter Screeningtester i svangerskapet Levevaner Anbefalinger Fosterdiagnostikk og genetisk veiledning på indikasjon 5

Anamnese og klinisk undersøkelse 1 Anamnese og klinisk undersøkelse Alkohol og røykevaner Tidligere svangerskap (viktig å notere i helsekortet): antall og utfall årstall, fødested, flerfødsler, komplikasjoner, operative forløsninger SM- sikker? BT 6

1 Prøvetaking Blodtyping, Rhesus status, antistoffer Anemi (Hb) Rubella, HIV og syfilis (Hepatitt B og C). Urinprøve: Proteinuri Glukosuri (Asymptomatisk bakteriuri (ABU)) Måle KMI, blodtrykk 7

Veiing KMI beregnes ved første kontroll (uke 8-12). Vekt, høyde og KMI noteres på helsekort for gravide. Tilby alle gravide rutinemessig veiing i svangerskapet: hjelpemiddel mht kosthold og levevaner. Over- eller undervekt: individuell veiledning i kosthold og fysisk aktivitet. Bruk den samme vekten hver gang. Evt. egen vekt i hjemmet og notere resultatet på helsekortet. √ 8

1 Henvise til ultralyd Ultralydscreening i uke 17-19 9

1 Ikke rutinemessig GU Klamydiaprøve hos kvinner <25 år, eller på indikasjon Mer enn 3 år siden sist cytologiprøve? 10

1 Andre etniske grupper Vurdering av risiko for sigdcelleanemi eller talassemi hos etniske grupper der det er relevant. Hepatitt B og C. 11

1 Anbefalinger Folsyretilskudd 0.4mg/dag Tran (vit D) Unngå inntak av flere ulike kostholdstilskudd som inneholder vitamin A

1 Risikovurdering Identifisere behov for utvidet oppfølging og planlegge denne oppfølgingen. 13

1 Risikovurdering HT/hjertesykdom Nyresykdom Alvorlig astma/ lunge Epilepsi/ nevrologisk DM/ endokrinologisk Kreft/ HIV KMI<18.5 og KMI>30 … Sårbar gruppe /trauma Tidligere sectio Tidligere preeklampsi/ HELP/eklampsi 3+ spontanaborter/ prematur fødsel/ spontanabort 2. trim. Neonatal dødsfall Tidligere anomalier Help: hemolyse elevated liver enzymes low plateleet count) 14

Skriftlig informasjon 1 Skriftlig informasjon Gi kvinnen brukerversjonen om svangerskapsomsorgen Konkret info om relevante kunnskapskilder 15

2 Ultralyd Rutineultralyd som andre konsultasjon uke 17––19 (andre kontroll) vurdere gestasjonsalder identifisere flerlinger morkakens beliggenhet strukturelle anomalier 16

3 Tredje kontroll uke 24 Gjennomgå resultatene av tester tatt. Behov for tilleggsoppfølging/henvisning? Er det sprik mellom TN og TUL? Orienter om fødselsforberedende kurs. SF-måling, BT , proteinuri, glucosuri Kjenner kvinnen liv/ fosterauskultasjon Enig? Noe annet…? 17

4 Fjerde kontroll uke 28 SF-måling, BT, glucosuri , proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Andre screeningen for anemi (Hb) Enig? Noe annet…? Evt glucosebelastning 18

Blodtyping og påvisning av antistoffer Hvorfor? For å forebygge hemolytisk sykdom hos fosteret. Rhesusnegative kvinner (15%) skal screenes for antistoffer to ganger, i uke 32 og 36. Henvis kvinner som utvikler Rhesus-antistoffer til spesialisthelsetjeneste. Hemolytisk sykdom: gulsott, alvorlig anemi, hjertefeil, død. De vanligste antistoffene som kan forårsake iso-immun anemi hos fosteret er anti-D, anti-c og anti-Kell. 19

Anti-D profylakse i svangerskapet Rh- kvinner som føder et Rh+ barn anbefales rhesus immunglobulin (1500 IE anti-D) innen 72 timer etter fødselen for å forebygge utvikling av antistoffer.

5 Femte kontroll uke 32 SF-måling, BT, proteinuri, glucosuri Rh negative kvinner testes for antistoffer Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Foreberede i forhold til amming Enig? Noe annet…? 21

6 Sjette kontroll uke 36 SF-måling, BT ,proteinuri,glucosuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep): ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd og vurdering av utvendig vending. Rh-negative: Ny antistoffkontroll og eventuelt 2. dose Anti-D Enig? Noe annet…? 22

7 Syvende kontroll uke 38 SF-måling, BT,proteinuri,glucosuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep): ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Enig? Noe annet…? 23

8 Åttende kontroll uke 40 SF-måling, BT og testes for proteinuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Enig? Noe annet…? 24

(9) Niende kontroll uke 41 SF-måling, BT ,proteinuri,glucosuri Kjenner kvinnen liv/auskultasjon Vurdere leie (Leopolds håndgrep), og ved mistanke om seteleie, henvise til ultralyd Henvise til overtidsvurdering 25

Ferritin i svangerskapet Reflekterer ikke jernlagrene i sv.skapet ! Mangler en test for jernmangel hos gravide (NB! S-Ferritin - akuttfaseprotein høye nivåer i >1 måned etter øvre luftveisinfeksjon!) 26

Nye retningslinjer (NICE): Å behandle anemi Bare dersom Hb er < 10,5 på første kontrollen eller < 10,0 i uke 28 bør det tas en S-ferritinprøve i tillegg Ved S-ferritin<30 har kvinnen jernmangelanemi og kan tilbys jerntilskudd. Jern skal kun gis på indikasjon, og til kvinner med jernmangelanemi. 27

Infeksjonsscreening Infeksjonsscreening versus selektiv case-finding for: asymptomatisk bakteriuri asymptomatisk bakteriell vaginose gruppe B streptokokker (GBS) Hepatitt B Hepatitt C HIV rubella syfilis toksoplasmose herpes genitalis 28

1 Prøvetaking Blodtyping, Rhesus status, antistoffer Anemi (Hb) Rubella, HIV og syfilis (Hepatitt B og C). Urinprøve: Proteinuri Glukosuri (Asymptomatisk bakteriuri (ABU)) Måle KMI, blodtrykk 29

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) Spør den gravide om tidligere urinveisinfeksjoner ved første kontroll . Ved gjentatte infeksjoner tidligere: urindyrkning med korrekt prøvetakingsteknikk for å påvise ABU. Skal ikke behandles før positiv prøve er verifisert i en kontrollprøve. Vanlig praksis i Norge: urin-stix på leukocyttesterase og nitritt ved alle kontroller. Ineffektivt og kostbart: praksis bør forlates. 30

Asymptomatisk bakteriell vaginose Forbundet med for tidlig fødsel. Behandlingen gir ikke signifikant forskjell på for tidlig fødsel eller perinatal død. Anbefaler foreløpig ikke rutineundersøkelser for bakteriell vaginose. Bakteriell vaginose er forbundet med for tidlig fødsel 31 31

Gruppe B streptokokker (GBS) 30%? av fødende kvinner. Vanligste årsaken til alvorlige neonatale infeksjoner. NNT:1000-1200 kvinner må gis i.v. penicillin. Marker påvisning av GBS i urinen på helsekortet, slik at fødeavdelingen kan gi antibiotikaprofylakse under fødselen. Ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig screening av gravide kvinner for å identifisere bærere av GBS. GBS-bærere overfører GBS til 50% av barna. 1-2% av disse blir alvorlig syke. 32

Hepatitt B virus (HBV) Tilby serologisk testing for HBV dersom kvinnen selv, hennes tidligere eller nåværende seksualpartner er: født eller oppvokst i mellom- eller høyendemisk område, tidligere eller nåværende sprøytemisbruker, har fått blodoverføring i utlandet, har hatt seksuell kontakt med sprøytemisbruker eller biseksuell mann, har vært utsatt for yrkesmessig eksponering eller har hatt hepatitt B. Huske på å tilby test til gravide kvinner som kom til Norge for mange år siden som adoptivbarn eller innvandrere fra land med høy hepatitt B-forekomst. 33

Hepatitt C virus (HCV) Anbefaler ikke rutinemessig undersøkelse for HCV for gravide, fordi det mangler bevis for at dette reduserer risiko for smitte til barnet. Sørg for å teste for HCV hvis kvinnen opplyser noe som indiserer prøvetaking. 34

HIV Mor-barn-smitte kan reduseres betydelig: rutineundersøkelse for HIV-antistoffer anbefales. Ha klare retningslinjer for å henvise HIV+ gravide slik at de sikres behandling av team med spesialkompetanse. Gi brosjyren ”Tilbud om hivtest til alle gravide”. 35

Rubella Anbefales screening til alle gravide som ikke kan dokumentere antistoffer mot rubella. Kvinner som ikke er immune mot rubella, bør anbefales vaksine etter fødselen. Dersom kvinnen vaksineres etter fødselen, vil det redusere risiko for smitte i påfølgende svangerskap. Fødeavdeling, helsestasjon, lege eller jordmor kan vaksinere. De må ha klare retningslinjer for hvor og når de vaksinerer. 36

Syfilis Tilby alle gravide syfilisserologi ved første svangerskapskontroll. Kvinner med antatt høyere risiko, bør tilbys gjentatt test i siste trimester eller før utreise fra barselavdeling. Positiv prediktiv verdi vil være lav (stor sannsynlighet for falsk positivt resultat). Henvis alle kvinner med + test til spesialisthelsetjeneste for utredning og eventuell behandling. Som for eksempel kvinner fra land i det tidligere Sovjetunionen og Afrika, 37

Toksoplasmose Vi anbefaler ikke rutinemessig serologisk screening for toksoplasmose fordi screeningen risikerer å påføre mer skade enn nytte. Informer gravide kvinner om primærforebyggende tiltak for å forebygge infeksjon: Å vask hendene før de håndterer mat, å vaske all frukt og grønnsaker grundig, å gjennomkoke eller -steke alt rått kjøtt og hurtigmat, å bruke hansker i forbindelse med hagearbeid og å unngå katteavføring ved stell av dyr. 38

Herpes genitalis Henvis kvinner med førstegangs (primær) utbrudd i dagene omkring fødselstermin til spesialisthelsetjenesten. Ved tvil om gjentatt infeksjon eller primærutbrudd kan sjekkes med blodprøver. 39

Svangerskapsdiabetes Peroral glukosetoleransetest hos gravide med økt risiko for svangerskapsdiabetes: alder > 38 år DM1 eller 2 hos foreldre/søsken KMI > 27 kg/m2 før sv. tidligere påvist svangerskapsdiabetes India, Pakistan, Bangladesh, Sri-Lanka, Nord-Afrika Ta testen i uke26-28, tidligere ved glukosuri ved stiks i morgenurin 40

Men… Det mangler dokumentert nytteverdi av Diett Diett og insulin Intensivert blodsukkermonitorering? 41

Retningslinjer er ferskvare! Utløpsdato Oppdatering Manglende dokumentasjon betyr ikke at det vi gjør ikke virker Men kan det tenkes at vi kan gjøre mer skade enn nytte? 42

Hvor får jeg tak i retningslinjene? For helsepersonell: Retningslinjer for svangerskapsomsorgen, både fullstendig versjon og kortversjonen For den gravide og partner: ”Er du gravid?” http://www.shdir.no Papirversjoner kan bestilles på: mailto:trykksak@shdir.no 43