Behandling av ACL skader John Magne Hoseth, M.D. Kristiansund Hospital

Funksjon Korsbåndene styrer bevegelsen mellom tibia og femurs leddflater, der ACL primært hindrer fremre translasjon av tibia Sekundært hindrer anterolateral rotasjonsinstabilitet Betydning for propriosepsjon i kneet

Anatomi Utspring fra area intercondylaris på tibia Fester lengst baktil på medialsiden av laterale femurcondyl Består av en anteromedial og en posterolateral del

Ruptur Vanligvis er fremre korsbåndsskader totale, og de fleste er midtsubstansrupturer som ikke vil tilhele Finnes tilfeller der bare den AM (anteromediale) eller den PL (posterolaterale) delen av båndet ryker

Diagnose Anamnese Klinisk undersøkelse MRI Umiddelbar hevelse (hemartros) Kraftig traume (må avslutte pågående aktivitet) Klinisk undersøkelse Vanskelig å påvise instabilitet ved første undersøkelse Positiv Lachmans test etter 1-2 uker MRI ca. 90 % sensitivitet

Diagnose Lachmans test

MRI Normal Ruptur

Videre vurdering Spørsmålet om kirurgisk rekonstruksjon avhenger av pasientens krav til fremtidig knefunksjon 1/3 har et rolig funksjonsnivå, og vil klare seg bra uten korsbånd 1/3 må redusere sitt funksjonsnivå betydelig for å unngå kirurgi 1/3 vil trenge kirurgi uansett, da de er meget ustabile

Konservativ behandling Fysioterapi (samme type program brukes ved konservativt og operativt behandlede korsbånskader) Styrke Bevegelighet Sansemotorisk funksjon

Operativ behandling-historikk Palmer 1937 direkte sutur Macintosh 1976 ekstraartikulær forsterkning med tractus iliotibiale Benum 1982 ekstraartikulær forsterkning med laterale del av patellarsenen

Operativ behandling-historikk Clancy 1983 Intraartikulær rekonstruksjon med patellarsene autograft Etter hvert er hamstringssene blitt brukt til rekonstruksjon Allograft Høyere kostnad, infeksjonsfare, vanskelig tilgjengelig

Rekonstruksjon Det ideelle fremre korsbåndsgraft må være anatomisk og biomekanisk likt det native ACL Viktig med sterk initial fiksasjon og en rask biologisk integrering Viktig med minimal donorstedsmorbiditet

Rekonstruksjon Patellarsenegraft Hamstringsgraft Noe mindre graftsvikt enn hamstringsgraft 1,9 % vs 4,9 % (Freedman et al 2003) Ulempen er donorstedsmorbiditet i form av fremre knesmerter Hamstringsgraft Fordelen er mindre donorstedsmorbiditet Single bundle vs double bundle

Når skal vi operere? Når kneet er reaksjonsløst, og har normal bevegelighet vanligvis mellom 6-12 uker Akutt rekonstruksjon hvis menisksutur og samtidig ACL ruptur

Prognose etter kirurgi Etter operasjon vil > 80 % få et stabilt kne Opp mot 90 % av fotballspillere og om lag 60 % av håndballspillere kommer tilbake til tidligere nivå

Is the ACL degenerated before rupture? John Magne Hoseth, M.D. Kristiansund Hospital

ACL injuries Incidence - approximately 1 per 3000 individuals Predominantly in a young and sports-active population Five times higher in females. Rate of posttraumatic osteoarthritis is unchanged after ACL reconstruction (Maguire et al 09)

Tendon vs Ligament Almost identical anatomy Collagen fiber bundles arranged into fascicles, with variable amounts of elastic fibers (Wheater`s 93) ACL – biomechanically acts the same way as tendons

Degeneration in tendons Chronic degenerative changes in tendons predispose to rupture (Kannus et al 91) Eccentric excercise increases synthesis of type I collagen in achilles tendinosis (Langberg et al 05)

Aims of study To examine whether there is an underlying degenerative process in the ACL prior to rupture

Methods Biopsy study Histopathological analysis

Biopsy study By explorative arthroscopy within 24 hours on patients presenting with traumatic hemarthrosis Reduces arthrofibrosis Shortens rehabilitation time before a possible reconstructive procedure Removal of the ACL if ruptured

Histopathology Samples are fixed in 70 % ethanol, dehydrated and paraffin embedded Investigation of angiofibroblastic change. A reparative process that is a strong indicator of chronic degeneration Apoptosis starts immediately after ACL rupture Uncertain if findings related to apoptosis can be attributed to pre-rupture ( A. Scott )

Patients Criteria for inclusion Criteria for exclusion Age 20-40 Acute full-thickness ACL rupture Criteria for exclusion Age <20 or >40 Former ACL reconstruction Systemic disorders like RA,DM,SS, intake of immunosuppressive medication etc. Pregnant women

Problems Attaining enough samples! about 50 % of ACL ruptures does not reach the orthopaedic outpatient clinic in the first 24 hours