Prosesstøtte til styrt produksjon og målt kvalitet med industrielle automasjons- og IKT løsninger Styrt produksjon av helsetjenester. HelsIT - HelseInformatikkuka i Trondheim 2012 Forskningssjef, overlege Morten Bj. Jacobsen, Sykehuset Østfold HF, professor UiO, UMB. Medforfatter: Utviklingssjef IKT Øivind Riis, Sykehuset Østfold, 1.amanuensis Høyskolen i Østfold

Forskning Kompetanse Opplæring helsepersonell Opplæring pasienter Økonomisk ramme Produksjonsvolum Dekning av behov Tariffavtaler Arbeidsmiljølov Heleselovene Interne regler Pasienttilfredshet Efterspørsel Ansattetilfredshet Rekruttering Forskning Kvalitetssikring Rapportering av medisinske data Innleggelse Diagnose Behandling Utskrivelse Leger (turnuskandidat, ass.lege, overlege, subspesialist,) Kirurg, medisiner, radiolog, gastroenterolog, cardiolog) Sykepleier, radiograf, bioingeniør, fysioterapi, sosionom, Hjemmeskpl, almenlege, legemiddelfirma, alternativ behandling avd. sjef,divisjonssjef, pasienter, pårørende, pasientforeninger, presse Sykehus er komplekse og svært mange har aksjer i sykehus som trygghetsskapende omsorgssted , som naturvitenskapelig institusjon eller som en betydelig utgift på det nasjonale regnskapet. Siste årene oppnådd større grad av kostnadskontroll for noen sykehus dessverre uten å kjenne til hvilken pris i form av fall i medisinsk kvalitet dette har skjedd med. PAS/EPJ LAB system RTGsystem LIS Med informasjon Kursadm system Kompetansereg. Vaktplanlegging Kvalitetssystem

Helsebegreper er komplisert Normer og forventninger Motivasjon Personlighet Biofysiske variabler Symptomer Funksjons nivå Selvopplevd helse Livskvalitet Psykologisk- Økonomisk- Sosial- modell for helse

Seviceaspektet Fokus på tilfredshet gir fokus på serviceaspektet Kan drive helsetjenesten ut fra dette Fornøyde pasienter noe annet enn friske Medisinsk aspekt Stor kompetanseforskjell Vanskelig å måle Serviceaspektet Liten kompetanseforskjell Lett å måle ET MORALSK VALG

Medisinske kvalitetsregistre i Norge - IKT løsninger Problemet i helsevesenet i dag er at det ikke finnes et godt nok verktøy for å styre prosesser, eks. behandlingslinjeprosess. Den administrative, økonomiske og faglig klinisk evaluering foregår i separate siloer. Til forskjell fra andre tilnærminger til evidensbasert medisin, som ”clinical practice guidelines” (kliniske retningslinjer), ”clinical protocols” (kliniske protokoller) og kliniske algoritmer, er behandlingslinjer utviklet for et tverrfaglig team ev behandlere, og ikke bare for den ansvarlige lege. I tillegg er fokuset satt sterkere på kvalitet og koordinasjon i behandlingen. Eksisterende IKT -beslutningstøttesystemer utviklet for helsevesenet ivaretar kun fragmenterte deler av behovet for informasjon, prosess- og besluttningsstøtte i en behandlingslinje. Nytt lysbilde sitat NEJM Medisinske kvalitetsregistre i Norge - identifisering og kartlegging av eksisterende registre Notat fra Kunnskapssenteret august 2005

Productivity dropped by 40%, and most agents refused to continue to use the system.(5)

The dominant form of health care financing in the United States supports a reactive, visit- based model in which patients are seen when they become ill, typically during hospitalizations and at outpatient visit.

Styrt produksjon av helsetjenester Produksjonsplanlegging (ulike tidshorisonter) som balanserer hensyn til medisinsk kvalitet, økonomi og effektivtet. Dette ville man i industrien kalt ”Multikriteriaeoptimalsiering.” Helsevesenet mangler erkjennelse av sykehus som produksjonsbedrifter Helsevesenet mangler kontrollerende markedsfunksjoner ved at produsert kvalitet er ukjent Organisering i sykehus er uhensiktsmessig organisert i forhold til BL-tanken Helsevesenet har ikke riktig kompetanse (mangler automasjon) Vår resept for å endre dette nedslående bilde er Styrt produksjon med industrielle virkemidler.

Det betyr ikke at alle prosesser er lineære! Produksjon Definition Sequence of interdependent and linked procedures which, at every stage, consume one or more resources (employee time, energy, machines, money) to convert inputs (data, material, parts, etc.) into outputs. These outputs then serve as inputs for the next stage until a known goal or end result is reached. Det betyr ikke at alle prosesser er lineære! Produksjon er et nøkkelbegrep i all virksomhet men det må defineres. Ukjent i sykehus å bretrakte seg som produksjonsbedrifter Fra industrien finnes gode definisjoner:

Automasjonspyramiden

Automasjonstrekanten Vi ønsker en produksjonsmodell i helsevesenet som har støttesystemer som i industriell produksjon ! Enterprise resource planning Manufactering execution system

Funksjoner i alle ”silo”-systemer Kan tilordnes et nivå i pyramiden OPERAS J ONsys T em R T Gsys t em LABsystem S T E R I L SENTRAL E P J Funksjoner i alle ”silo”-systemer Kan tilordnes et nivå i pyramiden Men trenger ulik innhold og presentasjoner til prosessoperatør

What to expect from ERP <> By its very definition, ERP can aid management of resources across an entire business, ensuring greater efficiency, improved profitability and competiveness.  In summary, a good ERP system could: Connect manufacturing operations with the entire organisation Reduce data input, improving efficiency and reducing manual errors Improve customer service Give an enterprise-wide view and reporting to allow for better, more informed decision making Improve collaboration internally as well with suppliers and customers Increase visibility of business operations and control costs Provide an effective means of translating strategic business goals to real-time planning and control  

What to expect from MES <> such software could deliver the following benefits to an organisation: Reduction of errors (and thus a reduction of waste and rework) Easier location of the causes of problems Reduction of manual entry time Reduced cycle-time (and thus increased yield and throughput) Efficient use of equipment Improved planning and streamlined schedules (enabling a better handling of rush orders and improving on-time delivery percentages) Reduced order-to-ship times Reduced cost of regulatory compliance

According to Robert S. Seeley in a 1997 MD&DI column, "The most compelling reasons for installing an MES are manufacturing productivity, efficient data gathering, and simpler, more accurate management of documentation, which can lead to lower manufacturing and regulatory compliance costs.” Although these reasons for using an MES are still vital today, recent changes make the MES an ideal partner with both plant floor systems and the corporate ERP system.

What we expect from ”EHR” Inneholde alle data fra alle pasienter uavhengig av nivå primær og sekundær samme lager alle leverandørsystemer må skrive til samme lager ingen proprietære datalagre Eiet av pasienten og tilgjengelig etter lovverk og roller Skrevet i internasjonalt omforent kode Være modulært Muliggjøre bruk av: statistiske teknikker(f.eks. multivariat statistikk som PCA(eksplorativ analyse) og PLS(regresjonsmodel)) kybernetiske teknikker( Kalman filer og Modell Basert Prediktiv kontroll)

Oppslag ikke meldinger Hva med integrasjoner? Oppslag ikke meldinger

Jfr. ”prosedyrer” i helsevesenet Enhetsoperasjoner Dele opp produksjonen i godt forståtte/modellerte enhetsprosesser (byggeklosser) som hver for seg modelleres basert på prinsipper som benyttes for måling, styring og regulering av fysiske systemer. Hver enhetsoperasjon produserer mellomprodukter som er råvare for neste enhetsprosess. Sluttproduktet er mellomprodukt fra siste enhetsoperasjon i produksjonen Jfr. ”prosedyrer” i helsevesenet

Industrielle begreper i helsevesenet Lean Standardisering Sertfisering Behandlingslinjer (produksjonslinje) Prosessforståelse f eks” Verdi konfigurasjoner”* Kjede,verksted,nettverk (*Fjeldstad Ø,Andersen E, EBF;14; 2003) Prosesser : statiske, dynamisk,kontinuerlig, ”batch” Produksjonslinjeansvarlig Enhetsoperasjoner Manufactering Execution system med eller uten APC APC-automated(advanced) process control PAT-Process analytic technology MPC-Model predictive control Neurale nett 21

Om Ledelse

Hospital organization Litt om ledelse Transaksjons orientert IKT The concrete floor in the Hospital organization Produksjons orientert Automasjon The ”black hole” in the hospital

Legeellrollen i transisjonen håndtverk-industri-postindustrie Gi slipp på helhetseierskap til prosess Både til kollegaer også til andre (adm) Gi slipp på autonomi. Intet system har erstattet legenes internaliserte kvalitetskontroll Erstattet av indikatorbaserte, administrativt styrte kvalitetssystemer

TO VIKTIGSTE GREP FOR Å KASTRERE MEDISINERE SOM MAKTPERSONER I SYKEHUS: 1 GI LEDERSTILING TIL PERSONER UTEN MEDISINSK KUNNSKAP 2 GJØRE PRODUSERT KVALITET UKJENT VED Å SKJULE MEDISINSKE RESULTATER

Hva har vi gjort?

Oppdraget PNØ HSØ skal bygge nytt sykehus med betydelige arealbegrensinger Ferdig 17 mai 2016 Ingen glidning på kostnader Nye driftsløsninger skal generere ca 200 mill per år til nedbetaling av byggelån. Driftbudsjett som i 2010 Samme befolkning skal betjenes Kvaliteten skal heves Behandlingslinjer er et nøkkelkonsept for drift IKT skal bidra til kostnadseffektive driftsløsninger

Logistikk og transaksjoner gjøres betydelig billigere Skal vi løse nåværende oppgaver Og spare 200 mill. Per år Må: Logistikk og transaksjoner gjøres betydelig billigere Oppgaver standardiseres og automatiseres Færre være ansatt Kompetanseprofilen endres Kvaliteten beholdes

CAre PAthway execution System CAPAS 1&2 CAre PAthway execution System

Capas 1:Triage i Akuttmottak Nettverkskisse Kan vi utnytte industrielle IKT- og automasjonsløsninger i helsevesenet ? Standardisering Automatisert,sanntids datasamling og beslutningsstøtte sporing Integrasjoner og sikkerhetssoner Care pathway supporting system. OFU-prosjekt SØ/Innovasjon Norge/Prediktor 32 CAPEX SCM 11.11.2011

Capas 1 Standardisert beskrivelse Automatisert datafangst Automatisert Triage Sporing av pasient og lege* Resulater synliggjort: Logistikk Antall, ventetider, rkv. Rtg/ på storskjerm rtg/labsvar (brett, hhd) Automatisk registrering av legetilsyn Automatisk beregnet Triagegrad

Akutten : Sengepostliste 34 CAPEX SCM 11.11.2011

Akutten : Triage datafangst Formål: total datafangst Triage 35 CAPEX SCM 11.11.2011

Akutten: Rapporter Rapport: Tid fra ankomst til triage Rapport: Tid fra ankomst til triage til tilsyn, med triageresultat Rapport: Analyse av triage data Analyse med multivariat statstikk og kybernetiske metoder Medisinsk kybernetikk Kan utvikle nye algoritmer (helsetjeneste forskning) Rapport: Demonstrere tidsserie lagring av skop data 36 CAPEX SCM 11.11.2011

Konkrete tiltak Capas 2 hofteprotese Definere nødvendige pasientopplysninger Strukturert, standardisert journal Selvutfylling av pasient. Implementere ”Min Journal” Innhenting av opplysnnger før innkomst Gi op-dato ved pol. Klin kontroll Fjerne rekvirering av fys.terapeut og rtg Standardisert informasjonsjonspakke Objektivering av gangfunksjon Computerassistert proteseplassering Automatisk logging av ledetider op-stue Sporing av pasient og utstyr opstue Video av operasjon lagres Bokmerkeangivelse av progresjon iht prosedyre Automatisk generert op-beskrivelse Kontroll av oppfattet informasjon og opplevelse Kontroll av gjennomføringsgrad av alle planlagte tiltak Automatisk generert epikrise Automatisert generert OEE-tall

Roll it up…take it with You! The GAITRite in Action Roll it up…take it with You! © 2010 CIR Systems, Inc.

Footfall Timing (Continued) Averaged left heel contact time = 590ms, which is 49% of gait cycle Unloading - Toe Contact Loading - Heel Contact Averaged right heel contact time = 394ms, which is 33% of gait cycle Clearly, the heel contact times/lines are much shorter for the right foot. The patient unloaded his right heel significantly quicker than his left heel. He wanted to get his injured right leg off the ground as fast as possible. © 2010 CIR Systems, Inc.

Resultater og kvalitet

MOSCOW EYE DOCTOR HAILS ASSEMBLY-LINE SURGERY AT CLINIC By SERGE SCHMEMANMOSCOW EYE DOCTOR HAILS ASSEMBLY-LINE SURGERY AT CLINIC By SERGE SCHMEMANN Published: July 2, 1985 Sign In to E-Mail Print MOSCOW— SVYATOSLAV N. FYODOROV likes to call his clinic ''medical factory No. 1.'' The worker brigades are composed of doctors, and the row of supine figures on the conveyor belt are patients in need of eye surgery. It may not be what Henry Ford had in mind, but the idea is roughly the same. N                    MOSCOW— SVYATOSLAV N. FYODOROV likes to call his clinic ''medical factory No. 1.'' The worker brigades are composed of doctors, and the row of supine figures on the conveyor belt are patients in need of eye surgery. It may not be what Henry Ford had in mind, but the idea is roughly the same. Deming ”All” kvalitetstenkning bygger på resultatevaluering. Norsk helsevesen har knapt noen produksjons-resultater kun transaksjonsresultater Donabedian Argylis Uten medisinske resultater har tenkerne bak kvalitetssystemer tenkt forgjeves

5,8 % av alle opererte fikk en infeksjon i forbindelse med det kirurgiske inngrepet. Kun 13,3 % av infeksjonene ble avdekket før utskrivelse. Infeksjoner etter kirurgiske inngrep. NOIS-4 (2008) (133)

Dagens registreringer bør ikke opprettholdes: 53 ulike registre* og dermed like mange registreringsmåter Tidigste tilbakerapportering* er etter 6 mnd Rapporterer for sjelden til at det gir helsepersonell i klinikken grunnlag for endring Data er lagret i for lite omfang, i feil arkitektur For liten bruk av moderne analyseverktøy *I SØ

Process Analytical Technology The goal of PAT according to the U.S. Food and Drug Administration, FDA, is: to understand and control the manufacturing process, which is consistent with our current drug quality system: quality cannot be tested into products; it should be built-in or should be by design. (Eks hoftelinje)

PAT FDA provides the following recomadantions for achieving the goal as described above: Process Analytical Technology tools: Multivariate data acquisition and analysis tools Modern process analyzers or process analytical chemistry tools Process and endpoint monitoring and control tools Continuous improvement and knowledge management tools An appropriate combination of some, or all, of these tools may be applicable to a single-unit operation, or to an entire manufacturing process and its quality assurance. t

Styrt produksjon av helsetjenetser Helt sentralt: Standardisering PAT, Process Analytical Technology Evt annen kvalitets-/styrings-/forbedrings filsofi Industriell IT Automasjonspyramiden HL7, DICOM, OPC UA, ISA 95, ISA 88 etc Eget eid / forvaltet utvidet tverrfaglig journal. Strukturerte maskinleselige data. Open EHR?

Det er et mål at ledere i helsetjenesten og administrasjon i 2020 skal oppleve: › at de har fortløpende tilgang på egne data til enhver tid, online og straks dataene foreligger, og tilgang til relevante sammenligningsdata. Dette gir mulighet til systematisk å følge med på om kvaliteten på behandlingen er like god som i andre institusjoner på landsbasis og eventuelt innføre nødvendige tiltak › at de har pålitelig kunnskap om forventet forekomst av sykdom, for å kunne planlegge, dimensjonere og styre tjenestene på en riktig måte › at det løpende og systematisk produseres helsestatistikk som er tilgjengelig gjennom en felles internettportal for nasjonale helseregistre › at de lett kan finne pasienter som av behandlingshensyn trenger videre oppfølging, for eksempel ved behov for å innkalle hele pasientgrupper dersom man oppdager produksjonsfeil i et operasjonsmateriale, eller en ny behandlingsmetode for en tilstand man hittil ikke har kunnet behandle › at merarbeidet med installasjon, vedlikehold og oppgradering av IKT-systemer for innrapportering til helseregistre er minimalt ”Gode Helseregistere – bedre helse”

Ikke nødvendig å utvikle alt pånytt Bruke løsninger som fungerer industriellt All registrert informasjon, også sanntidsserier og bilder, tilgjengelig for kvalitetsanalyser Ideelt sett bør drifts og kvalitetsdata inneholdes i samme register (pasientjournalen).

Essensen av dette foredraget Viktigheten av å tenke på sykehus som produksjonsbedrift Vi har ikke verktøy eller kompetanse i sykehus som støtter produksjonsleddet (Helsepersonellet) Resultater av Helsevesenets kjerneprosess bør være kjent i sanntid EPJ, MES, ERP og kodeverk kan ”enkelt” hentes fra andre bransjer og behøver ikke være helsespesifikt

Takk for oppmerksomheten