Eldre og legemidler Marianne Larssen Rea Fastlege i Grimstad Tilsynslege Feviktun Konsulent for utviklingssenteret

Mange utfordringer !!! Mange ”medisinmenn” Mange medisiner (polyfarmasi) Manglende dokumentasjon hos eldre Fysiologiske og patologiske endringer med økende alder

Polyfarmasi Flere definisjoner: Medikamentregimet inneholder minst ett unødvendig legemiddel 5 faste medikamenter eller mer Bruk av et medikament til behandling av bivirkning av annet medikament!

Hvorfor er polyfarmasi uheldig? Dess flere legemidler, dess flere bivirkninger! Dess flere legemidler, dess flere legemiddelinteraksjoner Ex 1: økt INR ved samtidig bruk av laktulose Ex 2: Tegretol (mot epilepsi) gir nesten opphørt effekt av Simvastatin (kolesterolsenkende)

Bivirkninger Hver tiende sykehusinnleggelse hos eldre skyldes bivirkninger av medisiner! Bivirkningene hos eldre er gjerne atypiske/uspesifikke: - akutt forvirring - vekttap - parkinsonisme (stivhet, skjelvinger, treghet…) - manglende trivsel

Manglende dokumentasjon Gamle mennesker (med mange diagnoser og legemidler) blir vanligvis ekskludert fra vitenskapelige studier Kliniske studier blir omtrent ikke utført i sykehjem

Endringer med økende alder Endret kroppssammensetning (kroppen blir med alderen tørrere og fetere) Endret nyrefunksjon Endring i hjernens toleranse for legemidler Endring i kroppens toleranse for legemidler pga endret homeostase

Endret homøostase Homøostase: kroppens automatiske reguleringsmekanismer når det gjelder tempo, kapasitet og presisjon. Homøostatiske funksjoner som typisk rammes av aldring er: - væskebalansen (økt fare både for overhydrering og dehydrering) - blodtrykksreguleringen (økt tendens til ortostatisk hypotensjon) - temperaturreguleringen (mer utsatt for hypotermi; ofte alvorlige infeksjoner uten feber) - balansekontrollen (økt fare for fall og skader) - kognisjonen (mental ”treghet”

Konsekvens Alderssvekkelsen i organsystemene innbærer i utgangspunktet at legemidler virker sterkere på gamle. Det betyr: ”Start low, go slow”

Vannløselige medikamenter Konsentrasjonen av vannløselige legemidler i blodet stiger raskere (pga mindre distribusjonsvolum), og skilles raskere ut av kroppen og får dermed kortere virketid F.eks paracetamol; bør doseres x 4/døgn! Andre eksempler: Renitec, Levaxin, Orudis

Fettløselige medikamenter Økt distribusjonsvolum hos eldre, pga at kroppen består av relativt mer fett. Dette medfører økt virketid i kroppen. F.eks: Diazepam (Stesolid/Valium/Vival) virker i opptil flere døgn selv om intensjonen egentlig var nattlig sedasjon! Eksempler på andre fettløselige medikamenter: Albyl E, Furix, Alopam, div. psykofamraka

Endret nyrefunksjon Nyrefunksjonen reduseres gradvis allerede fra ung voksen alder. De fleste pasienter > 85 år har moderat-alvorlig redusert nyrefuksjon Dette er spesielt viktig mtp legemidler med såkalt lavt terapeutisk vindu som utskilles via nyrene (dvs medikamenter hvor det er liten forskjell mellom ønsket dose og toksisk dose) F.ekes: Litium og Aminoglykosider (Nebcina, Gentamycin…)

Redusert nyrefunksjon Ved påvist redusert nyrefunksjon, OBS behov for redusert dose ved bl.a følgende medikamenter: ACE-hemmere (Triatec, Renitec…) Metformin/Glucophage Allopur Spirix

BUDSKAP Gi så få legemidler som mulig, i laveste mulige dose, innenfor det som er medisinsk forsvarlig. Inkludert: unngå legemidler fra samme klasse

Forebygging og legemidler Tenke levetid/prognose i forhold til forebyggende legemidler 5 års regel; inkluderer de aller fleste som har langtidsplass på sykehjem! Eksempler: - kolesterolsenkende (Simvastatin, Lipitor, Crestor…) - blodfortynnende (Albyl E, Persatin retard, Asasantin) - osteoporosemidler (Fosamax/Alendronat)

KJEPPHEST Bivirkning versus symptom på sykdom!!! Både leger og sykepleiere må bli bedre med henblikk på dette. Det handler om å få bedre rutiner hva angår: - diagnostikk : kunnskap innen sykdomslære, undersøkelse og prøvetakning, observasjon av symptomene, tidsrelasjon til oppstart av nytt medikament eller ved doseendring - rapport /tilbakemelding til lege

KJEPPHEST nr. 2 Etterprøving av indikasjonsgrunnlaget for fast medisinering. Evaluering av medikamentbruk minst hver 6.mnd!: Er indikasjonen for legemiddelet fremdeles til stede? Dose ut fra pasientens nyrefunksjon og alder Effekt? - Interaksjoner?

”Svarteliste” Anticholinerge medikamenter: ”gamle antihistaminer” (Phenergan, Vallergan, Polaramin) Høydose antipsykotika (Largactil, Truxal, Nozinan, Trilafon…) Skopolamin (jf Morfin- skopolamin) Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Sinequan, …) Bivirkninger: munntørrhet, obstipasjon, synsforstyrrelser, urinretensjon, blodtrykksfall, nedsatt hukommelse og kan utløse akutt forvirring 2) Benzodiazepiner med lang virketid (diazepam, Flunipam, Apodorm/Mogadon, Sobril) 3) OBS Selexid: kan gi karnitinamangel ved gjentatte kurer.

Sovemedisiner Unngå tricykliske antidepressiva Unngå Vallergan Unngå Sobril, Mogadon/Apodorm, Vival/Valium (langtidsvirkende benzodiazepiner) Tenk primært ikke-medikamentelle tiltak: Smerter, angst, vannlatning, sult/tørste, for tidlig til sengs… Imovane kommer greit ut i studier. Stilnoct kan gi forvirring! Ved depresjon og søvnproblemer: Remeron (Mirtazapin)

Stemetil Indikasjon: svimmelhet. Problematisk fordi: - har en viss anticholinerg effekt - ingen god dokumentasjon på langtidsbruk hos eldre - parkinsonistiske symptomer - redusert kognitiv funksjon

Malignt nevroleptikasyndrom Sjelden ,men svært alvorlig bivirkning av antipsykotika Symptomer: høy feber, muskelstivhet, økt puls, endret blodtrykk, sløvhet (Økt CK, leukocytter, myoglobinuri) Ø-hj. innleggelse i sykehus 20% dødelighet

”Take home messages” Bivirkning versus symptom på sykdom Fortsatt indikasjon for legemiddelet? ”Start low, go slow”