BEHANDLING AV DØENDE PASIENTER St. Hansåsen sykehjem Undervisningssykehjemmet i Telemark Frednes Lindrende Enhet Porsgrunn BEHANDLING AV DØENDE PASIENTER Eva Markset Lia Ronny Dalene Kreftsykepleier Lege

God palliasjon ivaretar følgende behov Fysiske Psykiske Sosiale Eksistensielle Åndelige Ivaretar både pasient og pårørende.

Tegn på at pasienten er døende Generell svekkelse Redusert interesse i omgivelsene Endret bevissthet Delir/uro Respirasjonsforstyrrelser Cheyne-Stokes respirasjon Apnoe-perioder Redusert væske og matinntak Fallende blodtrykk og rask puls Perifer cyanose De fleste med noen års erfaring vil kjenne igjen dette men det som likevel kan gi overraskelser noen ganger er at tilstanden kan fort snu fra det vanlig til å være døende og andre ganger at pasienten kan vurderes som døende og leve opptil 1 uke.

Legens oppgaver ift døende pasient Seponere all unødig behandling Informere pårørende Hvis ikke legen kan bør ansvarlig pleier gjøre det Legge opp videre lindrende behandling av Aktuelle symptom Mulige fremtidige symptom inntil pasienten dør Informasjon av pårørende kan delegeres. Avhenger av hvordan deres syn på situasjonen har vært før, hvor forbedret de er og hvor godt de kjenner pleiepersonalet. Informasjon fra en eller annen skal de ha.

Typisk medikamentliste Glucophage tbl 850 mg x 2 Cozaar tbl 50 mg x 1 Albyl-E tbl 75 mg x 1 Cipralex tbl 10 mg x 1 Levaxin tbl 50 µg x 1 Paracet tbl 500 mg x 4 Paracet supp 1 g x 4

Pårørendesamtale Samtalen tilbys rutinemessig uten at de pårørende må be om det Legen signaliserer at det er satt av tid til samtalen Samtalen foregår i eget rom uten den døende tilstede En fra pleiepersonellet deltar

Målsetning med og innhold i samtalen Nøktern informasjon om tilstanden Informasjon om tiltak for å takle evt. plagsomme symptomer Smerter Få frem evt. bekymringer i den forbindelse Surkling Ofte større påkjenning for pårørende enn for pasienten Medikamenter kan bremse surkling, men aldri fjerne det helt Uro/forvirring Naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn på smerte Væskebehandling Hvorfor/hvorfor ikke? Få frem hvilken rolle den pårørende ønsker og ser seg i stand til å ha

Behandlingsplan Aktuelle symptomer som man bør ha en behandlingsplan for Smerter Dyspnoe Surkling Kvalme/brekninger Angst/uro Delir Væskebehandling?

Basismedikamenter ved behandling av døende pasienter som ikke kan svelge Morfin® Robinul® Dormicum® Haldol® De fleste av de terminale symptomene kan lindres med disse 4 medikamentene Bør være tilgjengelig på sykehjemmet

Smertebehandling hos døende pasienter Paracetamol beholdes Hvis det ikke er for stor belastning å få det p.o. eller rektalt Fentanyl = Durogesic Kan beholdes hvis pasienten står på det fra før Kombineres med Morfin Andre p.o. opioider konverteres til Morfin s.c. Husk: s.c. dose =1/3 av p.o. dose Husk: behovsdose = 1/6 av total døgndose

Konvertering av p.o opioider Pasient som allerede står på opioider Dolcontin tbl 30 mg x 2 = døgndose 60 mg Behovsdose p.o morfin = 60/6 mg = 10 mg Behovsdose gjentas hver halvtime inntil effekt Paracetamol tbl 1 g x 4 Konvertering til s.c regime Døgndose s.c morfin = 60/3 mg = 20 mg Fast dosering s.c morfin = 20/4 mg x 4= 5 mg x 4 Behovsdose s.c morfin= 10/3 mg = 3.33 mg Paracetamol supp 1g x 4 Husk! Ta med paracetamol videre i smertebehandlingen Husk å øke behovsdosen morfin i takt med fast dose

Morfin til døende pasienter Morfin inj. s.c. Velkjent preparat Kan settes i samme s.c nål eller blandes i pumpe med andre basismedikament som injiseres Kan gis ved behov inntil hvert 30. minutt Obs! Opphopning av morfinmetabolitter Overfølsomhet og økende smerter i hele kroppen Myoklonier (muskelrykninger) Hallusinasjoner Kvalme

Hyppige feil ved opiatbehandling Starter behandlingen for sent Venter for lenge før doseøkning Stopper opptrapping for tidlig For lange intervall mellom hver behovsdose Overdreven frykt for respirasjonsdepresjon Manglende evaluering av effekt og bivirkninger

Bivirkninger av opioider Obstipasjon (>90%) Munntørrhet Kvalme / brekninger Tretthet Hallusinasjoner / drømmer Respirasjonsdepresjon Tiltak <8/min Være klar over forventede bivirkninger og forebygge disse. Toleranseutvikling – unntatt obstipasjon. Kvalme: ofte i oppstart / dosejustering Informasjon og forebyggende medisinering ! Haldol, Primperan evt. serotoninantagonist (Zofran) Evt. antihistamin, Marzine (ved bevegelsesutløst kvalme) Sedasjon ofte i oppstart / dosejustering Informasjon Informasjon til pas. Og pårørende om forventede bivirkninger og at det er vanlig ved oppstart / doseendring øker toleransen. Biokjemisk toleranse for virkestoff gjør at doseøkning er forventet etter en tid (opioider) Informer pas. Om dette Munntørrhet, vanlig ved bruk av med. Forebygge komplikasjoner, caries

Morfin Sc dose = 1/3 po dose - T1/2:1,5 t Virketid: 3-6t. Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pas Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/3 av tidl. p.o døgndose x 4 Behovsdose 1/6 døgndose inntil x 2/time Ubegrenset Avhenger av effekt S.c. 10mg/ml 1mlx20 - Metaboliseres i lever. Metabolitter: Morfin-6-glukoronid aktiv, Morfin-3-glukoronid inaktiv. Nyresvikt T1/2 M-6-G økes fra 2,5 til 7,5 t. - T1/2:1,5 t Virketid: 3-6t. Bivirkninger: Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe. Konvertering fra andre opioider: Se tabell FK for ekvipotente po doser. Sc dose = 1/3 po dose

Kvalme hos terminale pasienter Man kommer nesten alltid til målet med Haldol Haldol inj. sc: 0.5-1 mg s.c. med minst 2 timers mellomrom inntil 10 mg/døgn. Doseres x 2 hvis fast dose Bivirkninger: Parkinsonisme, akutte dystonier, munntørrhet og sedasjon

Delir/Akutt hjernesvikt Synonym Akutt konfusjon Toksisk psykose Forvirring Forekommer hos 25-70% av de palliative pasientene Ikke psykiatrisk lidelse Vil gjerne at akutt hjernesvikt brukes. Det er forklarende Hos teminale pasienter som er vår gruppe opptil 90% deliriøse

Delir Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og fluktuerende forløp Organiske årsak(er) Endret psykomotorisk tempo; Hypo eller hyperaktivitet Øket eller nedsatt talestrøm Tendens til å fare sammen Søvn: Snudd døgnet, økte sympt om natten, nattlige drømmer eller hallusinasjoner Organiske årsaker. Hvis ren psykliatrisk lidelse riktig å betegne : AKUTT PSYKOSE Diff diagnoser: Demens, akutt psykose, psykotisk depresjon

Hvordan oppdage? Være obs på tilstanden Høre på pårørende når de merker endret funksjon Ha konkret intervjuteknikk Tid Sted Evne til å tenke logisk og utrykke seg forståelig Ad intervjuteknikk: Bruker ikke skjema men et skjema som MMS vil kunne brukes det. Gir lukkede spørsmål og tester i hvilken grad pas kan holde oppmerksomheten og konsentrasjonen. Tester både evne til abstraksjon, hukommelse og orientering tid/sted

Delir. Behandling Alltid behandle? Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn Uro og plagsom hallusinose Dormicum 2.5-5 mg s.c. Ved sterk uro Ved søvnvansker (Diazepam supp 5-10 mg) OBS metabolitter!

Haldol® T1/2: 13-35t Virketid: 24 t Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pasient Haldol® Kvalme Uro Agitasjon Inntil 2. hver time ved kvalme Inntil x 1/time ved uro Ved fast dose 0.5-1 mg x 2 v/ kvalme 2 mg x 3 v/uro,agitasjon 10 mg S.c. 5 mg/ml 1mlx3. Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. T1/2: 13-35t Virketid: 24 t Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon

Dormicum® T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pasient Dormicum® Angst, uro Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Ubegrenset. Avhenger av effekt. S.c. 5 mg/ml 1mlx4 - Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. Virketid: ca 4t. Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner.

Dyspnoe Systemisk morfin ved dyspnoe Godt dokumentert Administrasjonsform S.c. 2,5-10 mg inntil x 2/time Titrere etter effekt og bivirkninger!

Angstdempende midler Ikke dokumentert å ha effekt på ren DYSPNOE Angst som forverrer dyspnoe kan behandles med angstdempende midler.

Surkling Støyende respirasjon de siste timer eller dager Skyldes slim i sentrale luftveier Robinul® Startdose 0.4 mg Deretter 0.2 mg ved behov Gir mindre sedasjon enn skopolamin Billigere enn skopolamin

Robinul® T1/2: 2t. Virketid: 7t. Bivirkninger: Anticholinerge Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pas Robinul® Surkling Ileus Kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time 2,4 mg S.c. 0,2mg/ml 1mlx4 Utskilles i galle og urin. T1/2: 2t. Virketid: 7t. Bivirkninger: Anticholinerge

Væskebehandling Når er det riktig å gi væske til døende pasienter? Forebygging av Kvalme pga dehydrering Opphopning av metabolitter Spesielt morfin Delir Hallusinasjoner IKKE GI VÆSKE PGA Tørste Pårørende 500 ml NaCl kan gis s.c. pr døgn Det vil ikke forlenge livet å gi denne væskemengden Det vil ikke forkorte livet å ikke gi denne væskemengden

Må heller ikke glemmes….. Obstipasjon Vannlating Liggesår Munnstell De pårørende

4 viktigste medikamenter for lindring hos døende Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pasient Morfin® Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/3 av tidl. p.o døgndose x 4 Behovsdose 1/6 døgndose inntil x 2/time Ubegrenset Avh. av effekt S.c. 10mg/ml 1mlx20 Dormicum® Angst Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Ubegrenset Avh. av effekt 5 mg/ml 1mlx4 Haldol® Kvalme Uro Agitasjon Inntil 2. hver time v/ kvalme Inntil x 1/time v/ uro Ved fast dose 0.5-1 mg x 2 v/ kvalme 2 mg x 3 v/uro,agitasjon 10 mg 5 mg/ml 1mlx3. Robinul® Surkling Ileus Kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time 2,4 mg 0,2mg/ml 1mlx4

Anbefalt lagerbeholdning medikamenter pr avdeling Morfin inj 10 mg/ml 20 amp á 1 ml Dormicum inj 5 mg/ml 10 amp á 1 ml Haldol inj 5 mg/ml Robinul inj 0.2 mg/ml

SUBCUTAN KANYLE Subcutan kanyle er Butterfly nål eller en Sub- Q nål som legges subcutant for å administrere medikamenter eller væske (til væskebehandling skal det benyttes Butterfly) Indikasjon: når pasienten ikke lenger kan ta til seg medikamenter, eller har andre problemer som vanskeliggjør peroral medisinering

SUBCUTAN KANYLE

Hensikt Enkel administrasjonsform Mindre smertefullt enn intramuskulære inj Pasienten slipper gjentatte stikk Injeksjon kan gis mens pasienten sover Pasienten trenger ikke å flyttes ( Å det kan kobles til pumpe)

Utstyr

Utstyr Sub q infusjon set, eller Butterfly nål Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller injeksjonstørk Tegaderm eller liknende Combi –stopper NaCl 9 mg/ml 1-2 ml Sprøyter

Innstikksted Ta hensyn til sirkulasjon, underhudsfett og bevegelsesfrihet. Vanlige områder er abdomen, thorax, overarm og lår.

Innleggelse av kanyle Vask av hudområdet med sprit Fyll settet med NaCl 9 mg/ml Sub q nål settes i 90 graders vinkel, mens Butterfly nål settes i 45 grader Lag en ”sikkerhetsløkke” på slangen rett ved kanylen Fikser med Tegaderm Merk med dato.

S.c administrering av medikamenter Lege forskriver medikament og administrasjonsform Sett inn ønsket medikament Skyll deretter med NaCl 9 mg/ml 0,3 – 0,5 ml Husk å skylle mellom hvert medikament hvis det er ønskelig å gi mer en ett preparat

Observasjoner Innstikksted inspiseres daglig Se etter rødhet, hevelse, varmeøkning, lekkasje og infiltrater Høye konsentrasjoner av medikamenter gir økt fare for infiltrat

Skift av kanyle Vanligvis kan kanylen ligge i 3-7 døgn, men det er individuelle forskjeller derfor er daglig inspeksjon avgjørende for hvor ofte kanylen må skiftes Ved fjerning, trekk nålen hurtig ut og komprimer med steril kompress Bytt nål, men skift innstikksted.

TAKK FOR OSS!