Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo HLED1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 6: Pasientstrømmer, fritt sykehusvalg og klassifikasjon av finansieringssystemer Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo 7. oktober 2003

A) Pasientstrømmer Helse- og sosialtjenestene organisert på to nivåer Kommunene Allmennlegene og andre deler av primærhelsetjenesten Pleie- og omsorgstjenestene (sykehjem, hjemmesykepleie og praktisk bistand) Staten Spesialisthelsetjenesten (sykehus og private spesialister) Hvordan går pasientstrømmene mellom nivåene?

Hvem oppsøker primærlegen? Flere norske analyser (f.eks Finnvold/Rongen, Sørensen og Grytten) Ca 2/3 av befolkningen bruker allmennlegen i løpet av ett år Tester flere hypoteser Er det slik at inntektsnivå påvirker antall kontakter med primærleger? Utdanning? Alder? Reiseavstander? Egenvurdert helse?

Hvem benytter pleie- og omsorgstjenester? Institusjonene (sykehjem, mm) Svak nedgang i antall eldre (67+) som benytter slike plasser i 1990-årene, Økning i antall o. 80 år Økning i antall yngre Hjemmetjenester Betydelig økning blant yngre og aller eldste

Hvem bruker sykehusene? Ulike typer av sykehusbehandling: Poliklinisk konsultasjon (ikke i seng, ut på dagen): ca. 3 mill. p.a. Enklere lidelser Vurderinger Kontroller Finansieres av Rikstrygdeverket Dagbehandling (pasienten legges i seng, men overnatter ikke): ca. 50 000 p.a. (sterkt økende) Medisinsk behandling Dagkirurgi DRG-basert finansiering Innleggelse (pasienten overnatter): ca 700 000 p.a.

Innleggelser ved sykehus Akutt: ca 70% Elektivt (planlagt): 30%

Utskrivninger etter sykdomsgruppe i 1000 (2000)

DRG-poeng per 1000 innb. etter kjønn og alder (2000)

Hvem bruker private spesialister? Ca 17% av befolkningen bruker privatpraktierende spesialister i løpet av ett år Tester flere hypoteser Utdanning? Ja, høyere utd, mer bruk av priv.spes Alder? Nei Reiseavstander? Stor geografisk variasjon Egenvurdert helse?

B) Fritt sykehusvalg Et sentralt skille i juridisk litteratur: Rettskrav: rett til grunnleggende utdanning, alderspensjon, nødvendig helsehjelp helselovene har vært upresise, men økende presisjon: vurderingsgaranti/behandlingsgaranti Konkurrere om knappe ressurser eks. barnehageplass, mindre alvorlige helselidelser

Regelstrukturen i rettighetsbestemmelsene faste normer vs vurderingspreg Vilkår/rettsfølge: Faste/faste: barnetrygd Vurdering/fast: uføretrygd Fast/vurdering: (helsehjelp ved akutt sykdom) Vurdering/vurdering: sosiale ytelser, spesialundervisning, osv

Rett til valg av sykehus Innhold i det første høringsnotatet om saken (1998): omfatter planlagt behandling trer i kraft etter spesialistvurdering kan velge sykehus på samme spesialiseringsnivå kan velge innen helseregion, samt nabofylker reg.sykehuspasienter kan velge i hele landet reiseutgiftene utover utgiftstaket for egenandeler dekkes av Folketrygden

Lovforslaget (Ot prp nr 12 (1998-99)) fritt sykehusvalg i hele landet etter henvisning: omfatter både vurdering og behandling vurderingsgarantien (30 dager) faller bort dersom pasienten drar til annet fylke behandlingsgaranti (3 mnd) faller bort dersom pasienten drar til annet fylke kan henvise til ett sykehus reiseutgifter: deles mellom pasient og folketrygden

Forutsetninger/forslag i statsbudsjett for 2000: Stortinget: flertall slutter seg til hovedtrekkene reiseutgifter: skal ikke redusere valgfrihet Forutsetninger/forslag i statsbudsjett for 2000: reiseutgifter (dekker over kr 400) staten tilbyr informasjon/database

Forslag fra ny regjering (2003) Fritt sykehusvalg skal omfatte alle sykehus, også private, kommersielle (som har avtale med RHF) Lovfester rett til behandling innen individuelle tidsfrister fastsatt på medisinsk grunnlag. Dersom fristen ikke overholdes tilbys pas behandling på private eller utenlandske inst på RHFs regning

C) Klassifikasjon av finansieringssystemer Dimensjoner Aktivitetsbasert vs rammebasert finansiering Retrospektive vs prospektive system

Aktivitetsbasert vs rammebasert finansiering Finansieringssystemet er rammebasert når tjenesteyterens aktivitet ikke reflekteres i inntektsnivået Fixed payment, lump sum, …. Finansieringssystemet er aktivitetsbasert når inntekten reflekterer variasjoner i aktiviteten Activitybased financing, variable payment, ….

Mikro-nivået (den enkelte tilbyder) Aktivitetsbaserte systemer Marginal inntekt gitt av pris per enhet (prosedyre, innleggelse, el.l.) Insentiver til aktivitetsøkning: Marginal inntekt=marginal kostnad? Gir høy pris overproduksjon Creeming?

Rammebaserte systemer Inntekten satt ”ex ante”, uavhengig av produksjonen Insentiver til å redusere kostander (og kvalitet?) Skimping and dumping?

Makro-nivået (sykekasse, HMO, RHF, ..) Rammebasert system (lukket - closed end) Tak på utgifter - gir kostnadskontroll Aktivitetsbasert (åpen ende - open ended

Mikro vs makro-nivået Ulike kombinasjonsmuligheter Aktivitetesbasert (mikro) - a-basert (makro) Aktivitetsbasert (mikro) - ramme (makro) Kombinasjoner på begge nivåer

Retrospektive vs prospektive system Finansieringssystemet er retrospektivt når tilbyderens kostnader (helt eller delvis) legges til grunn for finansieringen Eks: Kurdøgnsystemet i en tidlig fase stimulerer ikke til effektiv drift risiko for kostnadsøker ligger på prinsipalen/sponsor

Finansieringssystemet er prospektivt når pris/budsjett er bestemt ex ante Eks: DRG-basert finansiering stimulerer til effektiv drift risiko ved kostnadsoverskridelser ligger på agenten/tjenesteyter gir slike system insentiver til kvalitetsreduksjon? Fort inn, fort ut? Kostnadsoverveltning?

Hva skal finansieres? Enkelttjenester (FFS) Case (diagnosegruppe) Pasient (per capita finansiering/capitation) Periode (fast lønn, …)

Insentiveffekten av ramme/aktivitetbsasert system også avhengig av enheten som refunderes prosedyre diagnose pasient Periode

Finansieringstyper Retrospektivt betalingssystem Prospektivt betalingssystem Aktivitetsbasert finansierings-system Rammebasert finansierings-system