Læringsbasert rusbehandling HiAk Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007

Rusmisbrukere balanserer på gjerdet HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Fortsatt bruk Avhengighet

Rusmisbrukere balanserer på gjerdet HiAk Rusmisbrukere balanserer på gjerdet Avholdenhet Avhengighet Fortsatt bruk

HiAk 1. Bakgrunn Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser Intensivert forskning siste 15 år. Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet Utbredelse i Norge?

2. Bakgrunn i eksperimentelle studier HiAk 2. Bakgrunn i eksperimentelle studier Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner Rusmidler som positive forsterkere

HiAk 3. Spragg (1940) Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen

4. Ulike rusmidler som positive forsterkere HiAk 4. Ulike rusmidler som positive forsterkere Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse morfin kodein kokain d-amfetamin fenobarbital koffein

5. Katastrofale konsekvenser HiAk 5. Katastrofale konsekvenser Johanson, Balster og Bonese (1976) Rhesusaper som ble gitt nærmest fri tilgang til kokain, d-amfetamin eller d-metamfetamin konsekvent selvadministrerte disse stoffene inntil de døde i løpet av få dager Aigner & Balster (1978) Aper - valg mellom kokain og mat Valgte nesten utelukkende kokain, som resulterte i vekttap og atferdsforstyrrelser

6. Enkelte rusmidler etableres som forsterkere HiAk 6. Enkelte rusmidler etableres som forsterkere En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder” Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse Alkohol Nikotin Cannabis

HiAk 7. Komparative data Samme stoffene som misbrukes av mennesker blir selv-administrert av dyr i eksperimentelle studier (opiater, sedativer, og CNS-stimulanter) Temporale mønstre for selv-administrering av rusmidler er liknende hos dyr og hos mennesker (Etanol vs. Opioiater) Kontrollerende variabler for dyrs selv-administrering og for rusmisbruk hos mennesker likner. (Stoffdose, anstrengelse, forsterkningsskjema for rusing/avhold) Liknende virkninger (av dose, anstrengelse, forsterkningsskjema) på tvers av mange ulike stoff (opiater, sedativer, stimulanter) – argument for ’rusmisbruk’ som et generelt begrep

virker som positive forsterkere HiAk Rusmidler virker som positive forsterkere Kortsiktig følelse av velvære

8. Påvirkbar som annen operant atferd HiAk 8. Påvirkbar som annen operant atferd Forsterkningsskjema Forsterkermengde Umiddelbare negative konsekvenser Forsterkning av alternativ atferd Omkostning (Johanson & Schuster, 1981; Spealman & Goldberg, 1978).

9. Rusmiddelbruk som lært atferd HiAk 9. Rusmiddelbruk som lært atferd Rusmiddelbruk etablert ved sine konsekvenser Effekter direkte på individet Effekter på samhandling med omgivelsene Observerbare hendelser som kontrollerer rusbruk kan studeres eksperimentelt Anvendelse av atferdsprinsipper rettet mot selvadministrering av rusmidler og alternativ atferd

10. Effektive modifiserende variabler HiAk 10. Effektive modifiserende variabler Endret grad av tilgjengelighet Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi Forandrede konsekvenser Forsterkning av alternativ atferd

11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet Atferdssenteret HiAk 11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet Gir et begrepsapparat (rammeverk) for behandling/rådgivning Direkte læringsbasert rusbehandling (LBR; engelsk: contingency management, CM) Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement) Urinprøver (screening) Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg

12. Utvikling av LBR HiAk Tidlig variant av CM (Boudin, 1972) Individuell behandlingsplan Varierte goder og tjenester Privilegie-nivåer Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere? Goder og tjenester Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere

13. Community Reinforcement Approach - CRA HiAk 13. Community Reinforcement Approach - CRA Hunt og Azrin (1973): (1) Redusere eller fjerne forsterkning av å ruse seg (2) Øke forsterkning av avholdenhet Elementer: Motivasjonsbygging Konkrete og realistiske mål Individuell alanyse av rusatferd Økt positiv forsterkning av avhold Konkrete øvelser Involvering av sentrale personer

HiAk 14. CRA - resultater Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota-modellens 12-trinnsbehandling Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene

15. “Contingency management” CM/LBR HiAk 15. “Contingency management” CM/LBR Atferds-kontingenser: A-B-C ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering

16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling HiAk 16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling Konkret avgrenset mål-atferd Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

16a. Konkret avgrenset mål-atferd HiAk 16a. Konkret avgrenset mål-atferd Nødvendig for behandling og monitorering av resultater Reduksjon av selvadministrering Ledsagende problemer Frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)

16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet HiAk 16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers) Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino-billetter, sportsutstyr, I-pod + metadon-doser, penger eller ulike former for lotteri

16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk HiAk 16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk Kartlegging av triggere A-B-C Direkte trening i å identifisere triggere Trening i å takke nei til rusmidler Planlegge alternativ atferd Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler

16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale HiAk 16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale ”Behavioral contracting” målatferd registreringsmåter belønningsskjema ulike trinn i behandlingen Avtalen klar og enkel underskrives av pasient og behandler

17. Læringsbasert rusbehandling HiAk 17. Læringsbasert rusbehandling Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk

HiAk 18. Retensjon % Retained Petry et al., 2000

HiAk 19. LBR med behandlingsresistente kokainavhengige (Higgins et al., 1993) Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet Verdikuponger avhengig av rene urinprøver Eskalerende forsterkningsskjema

20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger HiAk 20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger Pasienter Mest behandlingsresistente kokain-avhengige Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program Prosedyre Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode. Resultater: 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet (Silverman, Higgins, et al., 1996)

21. Kontingente vs. non-kontingente verdikuponger HiAk 21. Kontingente vs. non-kontingente verdikuponger Silverman, K., Higgins, S. T., et al., 1996

HiAk Kontingensene er avgjørende……. Atferd Forsterkere Goder uavhengig av atferd forandrer atferd i liten grad Umiddelbare konsekvenser virker best

HiAk 23. Kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv (Petry & Simic, 2002) LBR Hyppig monitorering Konkrete forsterkere kontingent på rene tester Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling Hindringer

24. Hindringer HiAk Individualisering Kostnader Forsterkere Progresjon Kostnader Lotteri (Petry & Martin, 2002) Effekter på annen atferd Forsterkning av spesifikke ferdigheter Vedvarende virkninger (see 5. Silverman 2004, slide 21: Extended intervention period)

25. Forbedringspotensial HiAk 25. Forbedringspotensial Noen pasienter kommer i kontakt med forsterkningsbetingelsene Oppstartbonus på $50  ingen forbedring Silverman, Wong, et al., 1998 Økt forsterkermengde  forbedring Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998). Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999) Forlenget intervensjonsperiode Involvering av naturlig sosialt miljø

26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention) HiAk 26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention) Forlenget intervensjonsperiode (1 år) Verdikuponger + ta-med-hjem-metadondoser  Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder Progressiv økning i avholdenhet Silverman, Robles, Mudric, Bigelow & Stitzer, 2004. (5. p. 217)

27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen HiAk 27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen Arbeidsplasser har kontroll over kraftige forsterkere Individer holder regelmessig kontakt med arbeidsplassen Arbeidsforhold vil vanligvis vare over en tid Arbeidsplasser er i ferd med å bli mer vanlige og aksepterte bidragsytere til intervensjoner mot misbruk av rusmidler Arbeidsplasser er over alt

28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) HiAk 28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) 40 nybakte mødre eller gravide som fortsatte kokain- eller opiatbruk under trad. behandling Tilgang til arbeidsplassen den dagen kontingent på ren urinprøve To faser: (1) Trening, (2) Vanlig arbeid Sekvensielle kontingenser: (1) Frammøte, (2) Frammøte og avholdenhet (3) Frammøte, avholdenhet og arbeidsinnsats.

HiAk 29. Resultater ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) 9/ 20 pasienter i TA-gruppa regelmessig på jobb gjennom de første tre årene Færre urene urinprøver enn pasienter i kontrollgruppa 18 til 36 måneder etter oppstart: 30 % i TA-gruppa ikke en eneste positiv urinprøve, kontrollgruppa: 5 %. 8/20 ble ansatt i bedriften etter tre år Første året som ansatt : arbeidsinnsats som i gjennomsnitt ga en timelønn på ca. $10 Frammøte og stabilitet i arbeidet - ikke tilfredsstillende, men disse problemene lot seg løse med nye LBR-opplegg som var direkte målrettet i forhold til å øke punktlighet og stabilitet i arbeidsinnsatsen (Wong, Dillon, Sylvest & Silverman, 2004).

30. MST: Familien som intervensjonssted Ukentlige positive urinprøver - marihuana CS MST MST+ CM 36,3% 25,4% 13,2% Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år

31. Norske studier Behandlingsintegritet HiAk 31. Norske studier Behandlingsintegritet Spredning av evidensbasert praksis

32. Norsk studie 1: Behandlingsintegritet

34. Mål for norsk studie 2: Implementering Hvem vil ha opplæring? Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR? Igangsetting januar 2008

Læringsbasert rusbehandling HiAk Læringsbasert rusbehandling

Læringsbasert rusbehandling HiAk Læringsbasert rusbehandling

35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling HiAk 35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling Konkret avgrenset mål-atferd Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale

Slutt